心血管病導致的過早死亡絕大多數是可預防的。預防策略包括由醫療機構為慢病患者及高危個體提供的從篩查到診斷、治療和管理的醫療服務，也包括由全社會共同參與的，不僅慢病患者與高危個體，而且全體居民都可以受益的生活方式干預。健康的生活方式不僅能夠預防或推遲心血管病的發生（一級預防），而且能夠和藥物治療協同作用預防心腦血管疾病復發（二級預防）。
一、生活方式干預
心血管病的一級預防是針對尚未發生心腦血管疾病的人群採取的干預措施。這些干預措施通常指改變不健康的生活習慣，例如，戒菸，減少鈉鹽攝入量，限制有害使用酒精，增加體力活動和控制體重及合理膳食等，同時配合藥物控制代謝性危險因素（血壓、血脂及血糖異常）的水平。目的是預防心腦血管疾病及其他相關疾病的發生。
這些生活方式干預措施對於心腦血管疾病患者的二級預防同樣重要。但每個患者執行的方式和力度要由醫生根據患者的具體情況決定。
1．戒菸及預防青少年吸菸：
大量的研究表明，無論主動吸菸或是被動吸入二手菸，吸菸量和心血管病、腫瘤或慢性呼吸道疾病的發病和死亡風險呈顯著正關聯。佇列研究證據顯示，戒菸者發病和死亡風險顯著低於持續吸菸者。無論何時戒菸都會獲益。越早戒菸，獲益越多。
中國是世界上吸菸人口最多的國家。由於吸菸導致的健康損失和經濟損失也最大。因此預防青少年開始吸菸及幫助吸菸者戒菸是預防心血管病及其他慢性病的重要措施。
在醫療服務機構幫助吸菸者戒菸對於預防與控制心血管病非常重要。醫護人員應幫助患者了解吸菸的危害，戒菸的步驟，可能面臨的困難及克服的方法，必要時提供戒菸藥物治療並約患者定期複診。同時邀請患者家人或朋友參加門診談話，幫助患者建立一個良性的支援環境。
醫學專業機構除幫助患者戒菸外，更應督促並支援各級政府制定有效的控煙法規為公眾創造無煙環境，宣傳吸菸的危害，防止青少年吸菸。
2．減少鈉鹽攝入量：
人群觀察性研究發現膳食鈉鹽攝入量和高血壓，心血管病死亡及疾病負擔相關聯。隨機對照的臨床試驗顯示減少鈉鹽攝入量可以降低血壓[39,40]。而高血壓是心血管病最主要的可預防可控制的危險因素,長期維持健康的血壓水平可以有效地預防心血管病的發生。中國人群鈉鹽攝入量普遍較高（平均10.5 g/d），特別是北方人群，遠高於WHO（5 g鈉鹽/d）或中國營養學會（6 g鈉鹽/d）的推薦量[14]。
應鼓勵患者實施減鹽措施。減少烹呼叫鹽，選購含鹽量低的食物，儘量少食或避免高鹽食物。讓患者明白即使鈉鹽攝入量不能立即達到推薦的水平，長期努力逐漸減少鈉鹽攝入量也可以有效地減少發生心血管病的風險。全球慢病防控目標要求到2025年人群鈉鹽攝入量應較2010年減少30%。
同時觀察性研究發現，不僅鈉鹽攝入量和心血管病有關，膳食攝入的鉀含量及鈉/鉀比例和卒中死亡率呈負關聯[41]。老年人群干預研究也發現食用含鉀鹽可降低心血管病死亡風險[42]。雖然上述關於鉀攝入量和心血管病死亡的研究證據強度有限，但中國成人鉀攝入量普遍低於WHO和中國營養學會推薦的水平。因此在推薦患者減少鈉鹽攝入量的同時，鼓勵增加膳食鉀攝入量特別是天然富含鉀食物的攝入量,對預防心血管病的益處不言而喻。富含鉀的食物多為水果蔬菜，可同時提供健康需要的維生素和纖維素。
3．限制酒精攝入量：
全球每年因長期過量飲酒或偶爾大量飲酒導致的死亡高達300萬。過量飲酒是200餘種健康問題的重要危險因素。在偶爾大量飲酒的人群中，長期少量飲酒無預防缺血性心臟病和缺血性腦卒中的作用。飲酒量與高血壓、心房顫動及出血性卒中密切相關[43]。
中國建議每日攝入酒精量男性<25 g，女性<15 g[44]。實際攝入酒精量的計算方法為：酒瓶標示的酒精含量（%v/v）×飲用的毫升數/100×0.8。如飲用1個易拉罐啤酒（330 ml），酒精含量標示為3.5%v/v，實際攝入酒精量為3.5×330/100×0.8=9.24 g酒精。
應提醒高血壓患者、肝腎功能不良、心房顫動、懷孕或青少年個體不得飲酒。長期過量飲酒，或偶爾大量飲酒都會嚴重影響健康。全球慢病防控目標要求有害使用酒精在2025年比2010年相對減少10%。
4．增加身體活動,控制體重：
身體活動不足是導致心血管病、2型糖尿病和某些腫瘤的主要危險因素。適宜的有氧運動可降低安靜時的血壓，改善心肺功能，同時調節緊張情緒[45]。
運動的形式可根據個體的喜好及運動環境和條件來決定，但運動量要根據個體的健康狀況來決定。
中低強度的運動在控制血壓，改善心肺功能方面較高強度運動更有效。每日30 min，每週至少做3~5次的運動可以有效改善心血管健康，重在長期堅持。對工作忙碌的年輕群體，每週2次較大強度的運動比完全沒有運動的個體較少發生心腦血管疾病。
適量運動加合理膳食有助於控制體重。每日總熱量攝入應量出為入，即攝入的總熱量不超過每日活動消耗的總熱量，才能維持健康的體重。
5．合理膳食：
除應控制膳食攝入總熱量和減鹽限酒外，還應增加膳食中非精製米麵（穀粒表皮富含纖維素、維生素和礦物質）的比例，減少膳食中總脂肪，特別是飽和脂肪酸的含量，增加蔬菜和水果攝入量。目前中國人均攝入的脂肪在總熱量中的比例較高，粗製米麵、水果蔬菜明顯不足。應建議每人每日攝入：奶類300 g，蔬菜300~500 g，水果200~350 g，禽蛋類120~200 g，谷薯類250~400 g。合理的膳食可以增加纖維素、維生素、鉀等攝入量，降低血脂和改善心血管健康。
6．其他和生活方式相關的防控措施：
包括樂觀的生活態度，良好的睡眠等。
醫護人員應在臨床實踐中利用患者諮詢的機會對其進行健康生活方式指導。特別在基層醫療機構，要定期對心血管病患者和高危個體組織針對性的一級預防和按醫囑服藥的教育活動。最大程度發揮干預措施的效果還要依靠公眾教育和立法，創造健康的人文環境，使全體居民都能夠從中獲益。
二、血壓監測與控制
高血壓是心血管病獨立的、最重要的危險因素。流行病學研究顯示，收縮壓從115 mmHg開始與心血管風險呈連續正相關。中國每年由於血壓升高導致的過早死亡人數高達200萬，每年直接醫療費用達366億元。2009-2010年國內調查顯示，高血壓知曉率和治療率分別為42.6%和34.1%，而控制率僅9.3%。
高血壓常和其他心血管病危險因素（如糖尿病、吸菸、肥胖、老年等）合併存在，進一步增高患者心血管病發病風險。如高血壓與糖尿病合併存在時，心血管病風險增高4倍。因此，需採取更積極的降壓治療。
（一）血壓測量
18歲以上健康成人至少每2年監測1次血壓，35歲以上成人至少每1年監測1次血壓；高血壓易患人群（正常高值人群、超重或肥胖、高血壓家族史、年齡≥55歲、高鹽飲食或過量飲酒）應每半年測量1次血壓，心血管門診患者應常規接受血壓測量，以提高高血壓的知曉率。高血壓患者調整治療期間每日至少測量2次血壓，血壓平穩後每週監測血壓2次。鼓勵患者進行家庭自測血壓。
（二）高血壓的定義和血壓分級
在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，可診斷為高血壓。患者既往有高血壓史，已經接受正規降血壓治療，雖血壓<140/90 mmHg，仍診斷為高血壓。
（三）高血壓診斷依據
初次發現診室血壓升高達到高血壓診斷標準（即收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg），如為重度升高（即收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg），安靜休息後，複測仍重度升高，可診斷為高血壓；如診室血壓為輕、中度升高（即140 mmHg≤收縮壓<180 mmHg和/或90 mmHg≤舒張壓<110 mmHg）者，建議4周內複測血壓2次，均達到高血壓診斷標準，則診斷為高血壓。
家庭血壓≥135/85 mmHg；動態血壓白天平均值≥135/85 mmHg和/或24 h平均血壓≥130/80 mmHg即可診斷為高血壓。
（四）高血壓患者藥物治療時機
對有0~2個危險因素的初發高血壓患者，收縮壓在120~139 mmHg和/或舒張壓在80~89 mmHg之間，以生活方式干預為主，1級和2級高血壓首先行生活方式干預，1~3個月後若血壓未得到控制，則開始藥物治療；3級高血壓應立即藥物治療。
對於有≥3個危險因素、或合併代謝綜合徵、靶器官損害（蛋白尿、左心室肥厚、視網膜病變Ⅲ~Ⅳ級）、腎功能不全或糖尿病的高血壓患者，在積極改變生活方式的同時，應立即開始藥物治療。
（五）高血壓治療
高血壓治療的基本目標是通過使血壓達標，最大限度地降低心、腦血管病發病及死亡的總危險。中國是卒中高發區，治療高血壓的主要目標是預防卒中[49]。包括限鹽和減重在內的生活方式改善是所有高血壓患者的基礎治療。
1．降壓目標：
高血壓患者應將血壓控制在140/90 mmHg以下；老年（≥65歲）高血壓患者的血壓應降至<150/90 mmHg，如患者可以耐受，可進一步降至<140/90 mmHg。糖尿病、卒中、心肌梗死以及腎功能不全和蛋白尿患者，在患者可以耐受的前提下，最好將血壓降至130/80 mmHg以下。
2．高血壓的藥物治療：
基本原則包括小劑量起始、儘量選用長效藥物、聯合使用干預不同血壓升高機制的藥物和個體化治療。
降壓治療的獲益主要來自血壓下降本身，故血壓下降優先於藥物種類的選擇。降壓治療的常用藥物有以下五大類：鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、β受體阻滯劑。以上五大類降壓藥及固定複方製劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇。必要時還可聯用醛固酮拮抗劑或α受體阻滯劑。
腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑制劑（ACEI或ARB）對有心血管高危因素的糖尿病患者獲益更多。在無心臟合併症的情況下，糖尿病合併高血壓患者的降壓治療不首選β受體阻滯劑。
RAAS抑制劑可預防高血壓患者微量白蛋白尿的發生，並有效減輕左心室肥厚。推薦ACEI/ARB用於合併蛋白尿、左心室肥厚的患者以延緩高血壓腎病進展，減少心血管病事件。但ACEI與ARB的聯合治療並不能進一步減少患者心血管事件，且不良事件增多。故不建議聯合應用RASS抑制劑。
聯合用藥是高血壓藥物治療的基本原則。優選的聯合治療方案包括RAAS與利尿劑、RAAS與CCB、利尿劑與CCB、β受體阻滯劑與CCB。建議血壓水平<160/100 mmHg時，初始採用單藥治療；對血壓水平≥160/100 mmHg或血壓水平高於目標血壓20/10 mmHg的患者、或合併靶器官損害（蛋白尿、左心室肥厚、視網膜病變Ⅲ~Ⅳ級）、腎功能不全或糖尿病的高血壓患者，初始即可採用兩種藥物小劑量聯合治療。初步治療未能使血壓未達標時，可增加初始用藥的劑量或加用其他種類降壓藥。
藥物治療開始2~4周後，應根據血壓的控制情況進行必要的藥物調整。應在開始藥物治療後的1~3個月內（儘可能在1個月內）使患者的血壓達標。
3．降壓聯合調脂治療：
高血壓與血脂異常經常同時存在，兩者相互影響，使心血管病風險增加3~4倍。在合併至少3個其他心血管危險因素且總膽固醇水平≤6.5 mmol/L的高血壓患者中，在降壓的基礎上聯合使用他汀，可以使心血管事件風險顯著降低[50]。還有研究提示，高血壓合併血脂異常患者使用他汀類藥物具有小幅度額外降壓作用[51]。歐洲高血壓協會建議，中等以上心血管風險的高血壓患者就應開始調脂治療，他汀類藥物是具有最多循證醫學證據的藥物。
4．降壓聯合葉酸治療：
高血壓合併高Hcy血癥顯著增加卒中風險。在中國原發性高血壓患者中，採用依那普利10 mg與葉酸0.8 mg的固定複方製劑，比單純降壓可以進一步降低21%的卒中發病風險，同時，可顯著降低慢性腎臟病進展的風險，降低高尿酸血癥的發生風險[52]。因此，中國專家共識推薦在高血壓患者、特別是伴有高Hcy血癥的高血壓患者，再降壓的基礎上，聯合補充葉酸以降低卒中發生風險。
三、血脂監測與控制
（一）血脂異常的診斷
血脂是血漿中脂類物質[主要包括TC、甘油三酯（TG）和類脂等]的總稱。目前臨床上推薦的基本血脂成分檢測專案是TC、TG、LDL-C和HDL-C，此外還可通過TC和HDL-C來計算非-HDL-C（非-HDL-C=TC-HDL-C）。血脂異常泛指包括血漿中膽固醇和（或）TG水平升高（俗稱高脂血症）及HDL-C降低在內的各種血脂成分的異常。血脂異常分類較為繁雜，其中最實用的是臨床分類：（1）高膽固醇血癥（TC或LDL-C增高）；（2）高TG血癥（僅TG增高）；（3）混合型高脂血症（TC或LDL-C增高合併TG增高）；（4）低HDL-C血癥（HDL-C降低）。血脂異常的主要危害是增加ASCVD的發病風險。
早期檢出存在血脂異常的患者並監測這些患者血脂水平的變化是有效實施ASCVD防治措施的重要基礎。建議20歲以上的成年人至少每5年測量1次空腹血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；建議40歲以上男性和絕經期後女性每年進行血脂檢測；對於ASCVD患者及其高危人群（定義請參見本部指南心血管病風險評估部分），應每3~6個月測定1次血脂。對於因ASCVD住院治療的患者則應在入院時或24 h內檢測血脂[。
（二）血脂異常的治療原則
血脂異常治療的主要目的是為了防治ASCVD。臨床上應根據個體ASCVD總體風險的分層來決定治療措施及血脂的目標水平。
1.LDL-C為調脂治療的首要干預靶點。非-HDL-C可作為次要干預靶點。
2.治療性生活方式改變是血脂異常治療的基礎措施，其內容包括飲食結構的調整、控制體重、體育鍛煉、戒菸和限制飲酒。無論是否進行藥物調脂治療，都必須堅持治療性生活方式改變。
3.為準確地評價治療方法的有效性，提高患者服用調脂藥的依從性，調脂治療需要設定目標值。應根據ASCVD的不同危險程度，確定啟動調脂藥物治療的LDL-C水平以及需要達到的LDL-C目標值,非-HDL-C目標值比LDL-C目標值高0.8 mmol/L（30 mg/dl）。
4.他汀類藥物是目前調脂治療的首選藥物。建議臨床上起始宜應用中等強度他汀，根據患者降膽固醇療效和耐受情況，適當調整劑量，若膽固醇水平不達標，與其他調脂藥物聯合使用，可獲得安全有效的調脂效果。
5.目前尚缺乏對高膽固醇血癥之外的血脂異常進行干預的臨床試驗證據。當血清TG水平>1.7 mmol/L（150 mg/dl）時,首先是用非藥物性干預措施。對於TG水平輕、中度升高者[2.3~5.6 mmol/L（200~500 mg/dl）]，為降低ASCVD發病風險，雖然降低LDL-C水平仍為主要干預目標，但應特別強調非-HDL-C需達標。經他汀治療後，如果非-HDL-C仍不能達標，可在他汀類藥物的基礎上加用貝特類、高濃度魚油製劑。對於嚴重高TG血癥患者，即空腹TG≥5.7 mmol/L（500 mg/dl），應首先考慮使用主要降低TG和VLDL-C藥物（如貝特類、高濃度魚油製劑或煙酸）。對於HDL-C<1.0 mmol/L（40 mg/dl）者，主張控制飲食和改善生活方式，目前無藥物干預的足夠證據。
6.開始調脂藥物治療前，應進行肝酶和肌酶基線值的檢測。首次服用調脂藥者，應在用藥6周內複查血脂及肝酶和肌酶，如血脂達標且無藥物不良反應，逐步改為每6~12個月複查1次。如治療3~6個月後血脂未達標，則需調整調脂藥劑量或種類，或聯用不同作用機制的調脂藥治療。每當調整調脂藥或劑量時，都應在治療6周內複查。
四、血糖監測與控制
（一）中國糖尿病、糖尿病前期的患病情況及對心血管病變的影響
近30年來，中國糖尿病患病率顯著增加。2007至2008年全國14個省市的糖尿病的流行病學調查，顯示中國20歲以上成年人的糖尿病患病率為9.7%。糖尿病前期的患病率為15.5%。糖尿病是心、腦血管疾患的獨立危險因素。與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發生心、腦血管疾病的風險增加2~4倍。糖尿病前期也與心、腦血管疾病發生風險增加相關。糖尿病患者經常伴有血脂紊亂、高血壓等心腦血管病變的重要危險因素。
（二）糖尿病、糖尿病前期的診斷
目前中國使用的診斷標準為1999年WHO制定的標準。糖尿病診斷、糖代謝狀態分類標準見表4和表5。空腹血糖或75 g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）後的2 h血糖可單獨用於流行病學調查或人群篩查。但中國資料顯示僅查空腹血糖，糖尿病的漏診率較高，理想的調查是同時檢查空腹血糖及OGTT後2 h血糖值。建議已達到糖調節受損的人群，應行OGTT檢查，以降低糖尿病的漏診率。
（三）糖尿病前期的干預措施
1．高危人群的糖尿病篩查：
成年人中糖尿病高危人群的定義：在成年人（>18歲）中，具有下列任何1個及以上的糖尿病危險因素者：（1）年齡≥40歲；（2）有糖調節受損史；（3）超重（BMI≥24 kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/m2）和（或）中心性肥胖（男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm）；（4）靜坐生活方式；（5）一級親屬中有2型糖尿病家族史；（6）有巨大兒（出生體重≥4 kg）生產史或妊娠糖尿病史的婦女；（7）高血壓（收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg），或正在接受降壓治療；（8）血脂異常（HDL-C≤0.91 mmol/L、TG≥2.22 mmol/L），或正在接受調脂治療；（9）ASCVD患者；（10）有一過性類固醇糖尿病病史者；（11）多囊卵巢綜合徵患者；（12）長期接受抗精神病藥物和/或抗抑鬱藥物治療的患者。
2．強化生活方式干預預防2型糖尿病：
糖耐量減低人群接受適當的生活方式干預可延遲或預防2型糖尿病的發生。中國大慶研究的生活方式干預組推薦患者增加蔬菜攝入量、減少酒精和單糖的攝入量，鼓勵超重或肥胖患者輕體重，增加日常活動量，每天進行至少20 min的中等強度活動；生活方式干預6年，可使以後14年的2型糖尿病累計發生風險下降43%。芬蘭糖尿病預防研究（DPS）的生活方式干預組可使2型糖尿病發生風險下降43%。美國預防糖尿病計劃（DPP）研究的生活方式干預組可使糖耐量減低進展為2型糖尿病的風險下降58%。此外，在其他國家的糖耐量減低患者中開展的研究也同樣證實了生活方式干預預防2型糖尿病發生的有效性。
建議糖尿病前期患者應通過飲食控制和運動以降低糖尿病的發生風險，並定期隨訪，給予社會心理支援，以確保患者的良好的生活方式能夠長期堅持；定期檢查血糖；同時密切關注其他心血管病危險因素（如吸菸、高血壓、血脂異常等），並給予適當的干預措施。具體目標是：（1）使超重或肥胖者BMI達到或接近24 kg/m2，或體重至少減少5%~10%；（2）每日飲食總熱量至少減少400~500 kcal（1 kcal=4.184 kJ）；（3）飽和脂肪酸攝入佔總脂肪酸攝入的30%以下；（4）中等強度體力活動，至少保持在150 min/周。
3．藥物干預預防2型糖尿病：
在糖尿病前期人群中進行的藥物干預試驗顯示，口服降糖藥二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類（TZD）、二甲雙胍與TZD聯合以及減肥藥奧利司他、中藥（天芪膠囊）等藥物治療可降低糖尿病前期人群發生糖尿病的風險。然而，由於目前尚無充分的證據表明藥物干預具有長期療效和衛生經濟學益處，故各國制定的臨床指南尚未廣泛推薦藥物干預作為預防糖尿病的主要手段。鑑於目前中國的經濟發展水平與預防糖尿病相關的衛生保健體制現狀。因此，暫不推薦使用藥物干預的手段預防糖尿病。
（四）2型糖尿病防治中的血糖監測與控制策略
1．血糖控制益處：
糖尿病控制與併發症試驗（DCCT）、英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）、日本Kumamoto研究等強化血糖控制的臨床研究結果提示，在糖尿病早期階段的糖尿病患者中，強化血糖控制可顯著降低糖尿病微血管病變的發生風險。UKPDS研究還顯示，在肥胖或超重人群中，二甲雙胍的使用與心肌梗死和死亡的發生風險顯著下降相關。對DCCT和UKPDS研究人群的長期隨訪結果顯示，早期強化血糖控制與長期隨訪中糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發生風險下降相關。
對新診斷和早期2型糖尿病患者，採用嚴格控制血糖的策略以降低糖尿病併發症的發生風險。
2．血糖控制目標：
2型糖尿病患者常合併代謝綜合徵的一個或多個組分的臨床表現，如高血壓、血脂異常、肥胖症等。伴隨著血糖、血壓、血脂等水平增高及體重增加，2型糖尿病併發症的發生風險、發展速度及其危害等將顯著增加。因而，對2型糖尿病基於循證醫學證據的科學、合理的治療策略應該是綜合性的，包括降糖、降壓、調脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括飲食控制、合理運動、血糖監測、糖尿病教育和應用降糖藥物等綜合性治療措施。2型糖尿病理想的綜合控制目標視患者的年齡、合併症、併發症等不同而異。
制定2型糖尿病患者綜合調控目標的首要原則是個體化，應根據患者的年齡、病程、預期壽命、併發症或合併症病情嚴重程度等進行綜合考慮。
糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映長期血糖控制水平的主要指標之一。對大多數非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目標為<7%。更嚴格的HbA1c控制目標（如<6.5%，甚或儘可能接近正常）適合於病程較短、預期壽命較長、無併發症、未合併心血管病的2型糖尿病患者，其前提是無低血糖或其他不良反應。相對寬鬆的HbA1c目標（如<8.0%）可能更適合於有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著的微血管或大血管併發症，或有嚴重合並症、糖尿病病程很長和儘管進行了糖尿病自我管理教育、適當的血糖監測、接受有效劑量的多種降糖藥物包括胰島素治療仍很難達到常規治療目標的患者。在治療調整中，可將HbA1c≥7%作為2型糖尿病啟動臨床治療或需要調整治療方案的重要判斷標準。血糖控制應根據SMBG的結果以及HbA1c水平綜合判斷。
3．2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑：
2型糖尿病是一種進展性疾病，隨著病程進展，血糖有逐漸升高的趨勢，控制高血糖的治療強度也應隨之加強，常需要多種手段的聯合治療。生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿於糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達標，應開始藥物治療。2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若患者無禁忌證，應一直在糖尿病的治療方案中保留二甲雙胍。不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達標，則可加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑或胰島素增敏劑TZD（二線治療）。不適合二甲雙胍者可採用其他口服藥的聯合治療。2種口服藥聯合治療而血糖仍不達標者，可加用胰島素治療（每日1次基礎胰島素或每日1~2次預混胰島素）或採用3種口服藥聯合治療。胰高血糖素樣肽1受體激動劑可用於三線治療。如基礎胰島素或預混胰島素與口服藥聯合治療控制血糖仍不達標，則應將治療方案調整為多次胰島素治療（基礎胰島素加餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物）。採用預混胰島素治療和多次胰島素治療時應停用胰島素促分泌劑。
五、低劑量阿司匹林治療
近年來儘管新型抗血小板藥物不斷湧現，但阿司匹林在ASCVD防治中的基礎地位仍無法動搖。阿司匹林的作用機制在低劑量時是通過共價鍵結合，不可逆地將血小板花生四烯酸通路的環氧合酶1絲氨酸殘基Ser530乙醯化，最終抑制血小板生成血栓烷A2。
低劑量阿司匹林（75~100 mg/d）用於哪些人群ASCVD的一級預防仍有爭議[54,55]。阿司匹林一級預防針對人群為無冠心病或卒中病史的成年人，這部分人群事件發生率低，缺血及出血風險權衡的難度大，獲益及風險評估的準確性差。2009年ATTC薈萃分析對每個受試者的資訊加以整合分析並進行了與出血風險相關的亞群分析後，發現年齡（每增加10歲）、男性、糖尿病、目前吸菸以及平均血壓（每升高20 mmHg）均與出血相關，而這些因素也都是公認的心血管事件危險因素，即心血管事件風險越大，阿司匹林獲益越大，出血風險也越大[56]。只有在預防心血管病事件數明顯超過出血風險時，使用阿司匹林才能獲益超過風險，一級預防才有意義。
結合最新循證證據與國內外各項指南內容，建議下列人群服用阿司匹林（75~100 mg/d）進行ASCVD的一級預防：（1）10年ASCVD風險≥10%；（2）糖尿病患者，年齡≥50歲，伴有以下至少一項主要危險因素：早發心腦血管疾病家族史（男<55歲、女<65歲發病史）、高血壓、吸菸、血脂異常或蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g）[35,57,58]；（3）高血壓患者，血壓控制良好（<150/90 mmHg），伴有以下3項危險因素中的至少2項：吸菸、低HDL-C、男性≥45歲或女性≥55歲[33]；（4）慢性腎臟疾病患者，估算的腎小球濾過率（eGFR）30~45 ml·min-1·1.73 m-2 [59]；（5）不符合以上條件者，同時具備以下5項危險因素中的至少4項：吸菸，男性≥45歲或女性≥55歲，早發心腦血管疾病家族史（男<55歲、女<65歲發病史），肥胖（BMI≥28 kg/m2），血脂異常。
需要指出的是：（1）用藥前必須評估出血風險，並採取防範措施[61,62,63]；出血危險因素包括服用大劑量阿司匹林、凝血功能紊亂、嚴重肝病、腎功能衰竭、血小板減少、正在使用增加出血風險的藥物、消化道潰瘍及上腹部疼痛病史、近期出血病史、難以控制的高血壓等；對出血風險大於血栓風險的患者不推薦應用阿司匹林做一級預防；（2）年齡≥80歲或<30歲的人群和無症狀的外周動脈粥樣硬化（狹窄程度<50%）人群，目前證據尚不足以做出一級預防推薦，需個體化評估。
六、心房顫動患者卒中的一級預防
心房顫動是最常見並對患者健康有較大威脅的心律失常。心房顫動流行病學資料顯示。中國人群心房顫動的患病率為0.77%，發病率隨年齡增加而明顯上升。心房顫動的主要威脅是發生卒中和體迴圈栓塞，從而對患者預後產生不良影響。對心房顫動患者進行危險分層並給予恰當的卒中預防治療是一級預防的重要任務。
1.對所有心房顫動患者都應進行卒中風險和出血風險評估。瓣膜性心臟病心房顫動（風溼性中重度二尖瓣狹窄和機械瓣置換術後），具有危險因素的非瓣膜病心房顫動患者應該接受抗凝治療。
2.對非瓣膜病心房顫動的患者應進行CHADS2評分，有條件者可進行CHA2DS2-VASc評分。凡是評分超過1分的患者，都應在患者同意並配合的情況下進行抗凝治療。
3.對非瓣膜病患者應進行HAS-BLED評分。≥3分者為出血高危患者。高危患者並非抗凝治療的禁忌，但需要調整抗凝治療的策略（如使用低劑量的新型抗凝藥）並糾正非不可逆因素（如高血壓、肝腎功能不全、酗酒、合併藥物，國際標準化比值調整）。
4.用國際標準化比值（目標2.0~3.0）調整劑量的華法林治療有明確減少卒中和體迴圈栓塞的效果[68]。凡無其他抗凝治療條件的高危心房顫動患者，仍推薦使用華法林治療。在醫生指導下定時監測並調整劑量，注意影響華法林的食物和藥物因素，以保證其安全有效。
5.新型口服抗凝藥（達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）已取得了明確的臨床證據，其療效不劣於或優於華法林，出血不多於或少於華法林，都明確地減少顱內出血，目前臨床應用越來越多。要按照相關指南和患者的病情選擇並正確應用新型口服抗凝藥。
6.新型口服抗凝藥不能用於瓣膜病心房顫動患者。
7.阿司匹林與氯吡格雷聯合治療的療效不如華法林，單用阿司匹林效果較差。只在不能應用任何抗凝藥的患者中使用。
8.對不能使用抗凝治療的患者，可考慮左心耳封堵治療。