慢性風溼性關節炎多由急性風溼性關節炎經久不愈、反覆發作、逐漸轉變成的；或因人體素虛，陽氣不足，腠理空虛，衛外不固，直接感受風寒潮溼，留注經絡、關節、肌肉等部位，緩慢發生的。

慢性風溼性關節炎屬於祖國醫學“痺證”的範圍，《內經·痺論篇》中說，“風、寒、溼三氣雜至，合而為痺也。其風氣勝者，為行痺；寒氣勝者，為痛痺；溼氣勝者，為著痺也。

痺，是閉塞不通的意思，當機體遭受風寒溼邪的侵襲後，氣血不能通暢，因而引起肢體、關節等處的疼痛、痠楚、重著、麻木等證，都叫“痺證”。

從臨床實際情況看，由於人的體質各異，病程長短有別，感受的外邪不同，可將本病分為虛、實兩類。

(一）實證類的慢性風溼性關節炎

一般患者體質較強，病程較短。由於感受的外邪不同，可表現為風勝、寒勝、溼勝等證型。

1. 行痺證：風勝的是行痺，也叫風痺。主要症狀是全身關節或肌肉痠痛，遊走不定，而以腕、肘、膝、踝等大關節最為多見，關節屈伸不利或見惡寒發熱等。舌苔薄白，脈象浮緩。

【辨證】感受風寒溼邪，以風邪偏重。

【治法】養血祛風為主，佐以散寒燥溼。

【方藥】養血祛風湯加減：當歸10克，酒白芍10克，川芎10克，防風5克，秦艽10克，陳皮10克，桂枝5克，羌活5克，獨活5克，松節10克。

【方解】當歸、白芍、川芎養血榮筋；防風、秦艽祛風止痛，羌獨活、桂枝散寒祛風溼；陳皮行氣止痛；松節治關節痠痛。

串痛也叫遊走性疼痛，多由風邪所致。“治風先治血，血行風自滅”這是古代醫家的臨床經驗，所以治風除用祛風藥外，還要加養血藥。根據“氣為血帥”、“血隨氣行”的道理，在應用血分藥時，須加一、二味氣分藥，才能使血藥發揮更大的作用。

2. 痛痺證：寒勝的是痛痺，也叫寒痺。主要症狀是關節疼痛，痛有定處，疼痛劇烈，得熱痛減，遇冷痛重，關節屈伸不利，無紅腫熱感，或有溲清便稀，舌苔白，脈象弦緊。

【辨證】感受風寒溼邪，以寒偏重。

【治法】溫經散寒為主，佐以祛風除溼。

【方藥】烏頭湯加減：烏頭10克，炙黃芪15克，桂枝10克，杭芍10克，炙甘草5克，秦艽10克，蒼朮10克，生麻黃5克。

加減：怕冷寒重，加炮附子30克，先煎四十分鐘。

【方解】烏頭、桂枝溫經散寒，麻黃通陽散邪，黃芪益氣助驅寒溼；白芍、甘草抑制烏、麻之辛熱而止痛；秦艽、蒼朮散風除溼。寒溼非麻黃、桂枝、烏頭不能去，但這類藥性燥烈，故用黃芪之補，白芍之寒，甘草之緩制之，使燥烈之性去，而散寒之力強。

3. 著痺證：溼勝的是著痺，也叫溼痺。主要症狀是肢體關節疼痛沉重或麻木，痛有定處，發作緩慢或區域性腫脹，舌苔白膩或舌體胖，邊有齒痕，脈象濡或緩。

【辨證】感受風寒溼邪，以溼偏重。

【治法】補脾燥溼為主，佐以祛風散寒。

【方藥】補脾燥溼湯加減：炒白朮10克，茯苓10克，防己10克，焦蒼朮10克，防風10克，秦艽10克，薏苡仁15克，羌活5克，炙甘草5克。

加減：寒重者腫痛喜暖，加桂枝、附子；熱重者腫痛而紅有灼熱感，加知母、黃柏；下肢沉痛去羌活加獨活；麻木加黃芪、當歸。

【方解】白朮、茯苓、炙草補脾勝溼，蒼朮、防己、薏苡仁燥溼消腫；羌活、防風、秦艽祛風燥溼。

溼勝者又可傷及脾胃，引起腹脹、納差、倦怠、便溏等證，補脾使之健運則能勝溼。古代醫家認為：“麻屬氣虛，木屬血虧，土強則能勝溼，氣旺自無頑麻”。所以溼勝應加補脾藥，麻木應用益氣養血藥。

4. 血瘀氣滯痺證：主要症狀是關節痛腫，皮色不鮮，唇燥，胸部悶痛，心悸不安，舌微絳，脈象澀。

【辨證】血瘀氣滯，經絡不通。

【治法】活血通絡，逐瘀止痛。

【方藥】身痛逐瘀湯加減：當歸10克，川芎5克，桃仁10克，紅花10克，香附10克，五靈脂10克，沒藥10克，秦艽10克，羌活5克，地龍10克，牛膝10克，甘草3克。

加減：氣虛者氣短身倦，加黃芪15克；溼熱者腫痛而熱，加蒼朮10克、黃柏10克。

【方解】當歸、川芎、桃仁、紅花活血逐瘀；五靈脂、沒藥消瘀止痛；香附行氣行血；地龍、牛膝、秦艽、羌活通絡止痛；甘草調和諸藥。

(二）虛證類的慢性風溼性關節炎

一般患者體質較虛，病程較長（體虛有邪，也可說虛中挾實常可分為以下幾個證型：

1.肝腎兩虧風寒溼痺證：主要症狀是四肢關節疼痛，腰膝冷痛，腿足伸屈不利或麻木不仁，陰雨天加重。舌苔薄白微膩，脈象濡緩或沉細。

【辨證】感受風溼傷及肝腎。

【治法】滋補肝腎，益氣養血為主，佐以祛風散寒燥溼。

【方藥】獨活寄生湯加減：當歸10克，川芎10克，白芍10克，熟地10克，黨參10克，茯苓10克，廿草5克，杜仲10克，牛膝10克，寄生25克，獨活10克，細辛5克，秦艽10克，防風5克，木香10克，桂枝5~10克。

加減：風重加羌活10克，寒重加川烏10克，溼重加蒼朮10克；上肢痛重去獨活加羌活，下肢痛重加木瓜、千年健；腰疼加枸杞、續斷。

【方解】熟地、杜仲、牛膝、寄生補肝腎壯筋骨；當歸、川芎、白芍養血和營；黨參、茯苓、甘草益氣健中；獨活、細辛祛風散寒；秦艽、防風祛風燥溼；桂枝溫經通絡、散寒止痛；木香理氣止痛。

此方既補肝腎、又益氣養血，並有祛風散寒燥溼的藥物，為治療虛性風寒溼痺的一個比較全面的方劑，但在臨床上不一定把全方所有藥物都用上，需根據病情隨證加減。

2.氣虛血虧風寒溼痺證：主要症狀是氣短，懶言，自汗，肢體倦怠，面色蔞黃，唇舌色淡，頭暈，心悸，腰腿痠軟，四肢麻木或震顫，隱隱作痛，舌苔薄白，舌質淡，脈象沉弱或沉細。

【辨證】感受風溼，氣血兩虛。

【治法】益氣養血，調和營衛為主，佐以溫經通絡。

【方藥】黃芪桂枝五物湯加減：黃芪30克，桂枝10克，全當歸15克，杭白芍10克，赤芍10克，雞血藤30克，陳皮10克，生薑10克，紅棗6枚，秦艽10克。

加減：左半身麻木疼痛倍當歸加阿膠10克；右半身麻木疼痛倍黃芪加黨參、白朮各10克；上肢麻木疼痛倍桂枝加桑枝30克，下肢麻木疼痛加牛膝12克；筋痠痛加木瓜12克；骨痠痛加生鹿角12克；

四肢怕冷加附子30克（先煎40分鐘）；兼有兩脅脹悶或隱痛，平素急躁易怒，屬肝氣鬱結，去黃芪加香附、佛手各10克；若四肢麻木疼痛，面板紫暗且有刺痛，為兼有瘀血加丹參18克、桃仁10克、紅花10克、沒藥10克。

【方解】黃芪補虛益氣建中固表，補氣止痛；當歸、白芍補血活血緩急止痛；桂枝溫經通絡以止痛；生薑、紅棗調和營衛、散邪止痛；陳皮行氣助陽；雞血藤、赤芍活血去瘀止痛；秦艽祛風溼。

3. 陰虛化熱痺證：主要症狀是食少、消瘦、顴紅、口乾、咽燥，心煩，便結，溲赤。或見腰痛，耳鳴，耳聾，眩暈，夢多，遺精，肢體不能屈伸，疼痛夜重晝輕，或有低熱，舌紅少津，脈象細數。

【辨證】感受風溼，化熱傷陰。

【治法】滋陰清熱，通絡止痛。

【方藥】滋陰清熱通絡湯：天冬10克，麥冬10克，石斛15克，生地15克，白芍10克，知母10克，牛膝10克，連翹10克，瓜絡10克，生石膏25克，金銀花15克，秦艽10克，甘草5克，苡仁15克。

加減：肝腎陰虛去麥冬、石斛，加女貞子15克、元參15克；陰虛血熱加丹皮10克、紫草10克。

【方解】天冬、麥冬、石斛、生地、白芍、甘草滋陰；銀花、連翹、生石膏、知母清熱；秦艽、瓜絡、牛膝通絡；苡仁化溼消腫，去陰中之水溼。

本方適於慢性風溼性關節炎初期，紅腫發熱雖退，津傷陰耗未復而痺痛不去，或誤用溫經燥溼通絡之劑，使筋脈失養，活動不利，四肢關節疼痛加重，用之相宜。

4.陰寒凝滯痺證：主要症狀是惡寒，面色發白有時發紫，漫腫隱痛，全身痠楚，膝關節腫大，不紅不熱，麻木，小便清利，苔白不渴，脈象遲細或沉細。

【辨證】感受風溼，陰寒凝滯。

【治法】溫補和陽，散寒通滯。

【方藥】陽和湯：熟地30克，姜炭1.5克，桂心3克，甘草3克，麻黃1.5克，鹿角膠10克，炒白芥子5克。

加減：氣虛倦怠，食少加黃芪20克、黨參10克、白朮10克；血虛心悸、眩暈加當歸10克、川芎10克；陰寒痰溼較重加炮附子30克（先煎40分鐘）炒白芥子、姜炭加倍。

【方解】熟地、鹿角膠溫補精血；姜炭溫中和陽；麻黃宣通陽氣，桂心溫通血脈；白芥子消陰寒凝滯的獲溼；甘草益氣解毒，調和諸藥。

一般認為，“麻黃得熟地通絡而不發表，熟地得麻黃補血而不膩膈”，“麻、桂得熟地則不散，熟地得麻、桂則不膩”，起到相輔相成的作用。

【體會】

1.治療痺證首先應辨清邪正虛實，一般在邪盛正氣不衰的階段，應用祛邪的方法，即以祛風散寒燥溼的藥物治療。到了邪盛正氣不足的階段，就應祛邪扶正兼顧，若只祛邪而不扶正，正氣更虛，故單純祛邪是不易收效的。到了正虛邪少的階段，則扶正重於祛邪。

2.治療慢性風溼性關節炎，祛風散寒燥溼的藥物用之過多，疼痛非但不止反而加重，若在痺症辨證的基礎上同時給以補氣、養血、滋陰和陽的藥物，則能減輕疼痛。因此必須辨別風、寒、溼邪的輕重，以及氣血、陰陽之不足或存餘。

治療寒勝的關節炎時，我們常用烏頭、附子，從臨床分析，烏頭止痛的效更大，附子去寒的力雖強，有人因其大辛大熱大毒，待到亡陽虛脫，才能用附子5克~10克，直見全身厥冷，才敢用烏頭1.5克~5克。

我們認為，到這種症象出現方用此藥，為時已晚。在臨床應用附子，只要是陽虛怕冷，一般都用10克，最多用30克~60克，必須先煎40分鐘，以去其毒性而保留其有效成分，只要屬寒痛，烏頭可用至10克~18克，必須配合甘草以解其毒，療效均佳。在治療中尚未見一例因中毒而引起嘔吐、痙攣、心慌、汗出等證。

3.患風溼性關節炎兼有胃病的患者，用藥比較困難，因為治風溼病的常用藥物對胃一般不利，治胃病的藥物對風溼病也不利，故可以採用針灸、按摩、熱敷、拔火罐、溫泉浴等療法。除了藥物治療之外，尚需加強身體鍛鍊。

每日一文，陪伴中醫人成長