專家簡介：王志剛，男，上海交通大學附屬第六人民醫院主任醫師，教授，外科學博士（畢業於上海中山醫院），胃腸外科主任，上海交通大學博士研究生導師，中華醫學會外科分會青委，中國醫師協會結直腸腫瘤委員會委員，中國醫師協會結直腸腫瘤專委會—臟器聯合臟器切除和質量控制學組副主任委員。擅長腸癌腔鏡和雙鏡聯合微創手術治療；各類複雜腸癌如區域性晚期、超低位、復發腸癌的手術治療。開設並領銜國內首個複雜腸癌多學科診治整合門診。

結直腸癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，全球每年直腸癌致死亡人數約 700000。結直腸癌患者中約 3%~21% 有腹膜轉移，主要發生在腫瘤終末期。對於腫瘤轉移侷限於腹膜表面的患者，減瘤術（CRS）聯合腹腔熱灌注化療（HIPEC）是目前唯一有潛在可能根治性腫瘤的治療方法。

而透過術前影像學檢查和術中手術醫生肉眼觀察和手觸控來評估腫瘤負荷，常常出現對腫瘤進展程度的評估存在誤差。而經過近 10 年的發展，利用腫瘤靶向熒光示蹤劑為引導的分子熒光引導手術方法，逐漸成為一種新興的極具潛力的腫瘤手術術中導航技術。研究發現，採用分子熒光引導手術可以提高術中對微小腫瘤轉移灶的檢出率和對良惡性組織的分辨力，不僅有助於完全清除腫瘤轉移灶，而且還可能透過避免切除非腫瘤組織而防止過度治療。

然而，迄今為止並沒有臨床試驗對擬行 CRS+HIPEC 的結直腸癌轉移性腹膜癌患者應用該技術的有效性進行研究。為了進一步明確使用貝伐單抗 -IRDye800CW 分子熒光引導手術的安全有效性和潛在臨床意義，格羅寧根大學醫學中心的 Niels J Harlaar 等進行了一個非隨機、開放、單臂、單中心可行性研究。研究結果發表在 Lancet Gastroenterol Hepatol 上。

該研究納入 2014 年 7 月至 2015 年 3 月期間符合納入標準的 7 名患者。納入標準為：1.18 歲及以上；2. 明確結直腸癌腹膜轉移；3. 擬行 CRS+HIPEC 治療；4.ECOG 評分 0-2 分；5. 簽署知情同意。排除標準為：1. 目前伴發其他惡性腫瘤；2. 結直腸癌遠處轉移；3. 伴發不可控的內控併發症；4. 懷孕或處於哺乳期；5. 過去 12 個月內有顯著心臟疾病（如充血性心力衰竭、有症狀性冠心病、心律失常或心肌梗死）6. 無法簽署書面知情同意書。

研究的主要終點是評估擬行 CRS+HIPEC 的結直腸癌腹膜轉移患者採用貝伐單抗 -IRDye800CW 進行分子熒光引導下手術的安全性和可行性：

· 若沒有發生貝伐單抗 -IRDye800CW 引起的過敏反應、嚴重不良反應，則判定分子熒光引導下手術安全；

· 若貝伐單抗 -IRDye800CW 能夠讓手術醫生在手術中檢測到熒光訊號，則判定該技術可行。

研究的次要終點為手術新鮮標本的回臺熒光成像結果與組織病理學檢查結果的相關性，以及所有腹膜病變標本的福爾馬林固定石蠟包埋組織（FFPE）塊離體半定量分析相關性。此外，還進行了 VEGF-α染色後熒光顯微鏡檢查，以便分析示蹤劑在微觀層面的分佈特點。

操作過程：

1. 術前準備：術前 2 天，靜脈注射 4.5 mg（1 mg/mL）貝伐單抗 -IRDye800CW 近紅外熒光示蹤劑；

2. 術中操作：兩位經驗豐富的腫瘤外科醫生嚴格按照 Sugarbaker 制定的標準行 CRS+HIPEC 治療。CRS 後，透過分子熒光引導檢測外科醫生術中遺漏的腫瘤組織，進一步行活檢。熒光攝像系統明確無殘留可切除熒光顯影組織後，行 HIPEC 治療。

3. 術後體外標本分析：

（1）行新鮮手術標本行回臺熒光成像檢測，並標記標本不同熒光訊號強弱，以便了解熒光訊號與組織病理的關聯性。

（2）製作包含惡性組織和懷疑惡性的良性組織 FFPE，切成 10μm 的切片後用奧德賽近紅外線掃描器掃描，再用蘇木精 - 伊紅染色，以便了解熒光訊號與組織病理的關係。

（3）對含有腹膜轉移灶組織的 FFPE 的 4um 切片進行 VEGR 染色，用 H 得分反映 VEGF 的表達，並用熒光顯微術評估示蹤劑的分佈情況。

研究結果：

1. 入組病例均可在術中檢測到熒光訊號；

2. 入組病例均無發生貝伐單抗 -IRDye800CW 相關的過敏反應；

3. 2 例病例發生嚴重不良反應（1 例術後 5 天發生腹腔膿毒症、1 例術後 4 天死於可能由心血管血栓栓塞引起的心臟驟停），但均與示蹤劑和熒光顯影無關，而是由 CRS 和 HIPEC 治療引起。

4. 術中檢測到的熒光訊號典型影象如圖 1 所示。其中 2 例病例透過分子熒光顯影引導檢測到原先手術醫生術中肉眼和手觸控觸控發現不了的腫瘤組織。1 例透過分子熒光引導發現原先遺漏的腹膜轉移灶，另 1 例透過分子熒光引導發現原先遺漏的腹主動脈旁轉移淋巴結。這 2 例透過分子熒光引導發現並切除的組織術後病理都證實為癌組織。

圖 1 術中的可見光成像、分子熒光引導下的近 紅 外 熒 光 成像和套印偏差成像。A：術中依靠肉眼觀察和手觸控發現的腹膜轉移癌（箭頭所示）B、C. 熒光引導下手術所見腹膜轉移癌（箭頭所示）E、F. 同一患者手術切除術肉眼和手觸控可發現的腫瘤（D）後，熒光檢測發現原先遺漏的腫瘤組織（箭頭所示）。透過腎臟排洩的熒光染色劑在輸尿管（三角形所示）也可顯示。G-I. 腹主動脈旁淋巴結切除後，透過熒光顯影發現其毗鄰三個小淋巴結也有癌組織轉移。J-L. 一個臨床上懷疑腫瘤轉移但熒光不顯影的病變組織（箭頭所示），術後病理證實為良性病變

5. 新鮮手術標本行回臺成像，並共對 80 個區域進行成像、標記及分析，發現所有 29 個非熒光區域僅含良性組織，而 51 個熒光區域中有 27 個（53%）檢測到腫瘤組織。

6. 對 79 個 FFPE 塊的腹膜病變進行離體半定量分析，透過比較腹膜轉移癌組織與正常組織的平均熒光強度（MFI），顯示腫瘤組織和正常組織的比值為 6.92（標準差 2.47）。

7. 所有 26 個腫瘤腹膜轉移區域組織都表達 VEGF，中位 H 得分為 257.5。其中 8 個（31%）中表達 VEGF，剩下的 18 個（61%）高表達 VEGF。

該研究首次證實，使用貝伐單抗 -IRDye800CW 近紅外熒光示蹤劑行分子熒光引導下手術應用於擬行 CRS+HIPEC 的結直腸癌腹膜轉移患者安全可行，而且有提高患者選擇性和手術根治性的潛能。

所有非熒光顯影病變組織術後病理都證實為良性病變，因此，對於手術醫生懷疑惡性但術中熒光不顯影的病變組織，可以認為是良性病變而不予切除，在安全、根治的前提下了減少患者的損傷和術後併發症。因此，分子熒光引導下手術有潛在可能能夠防止行 CRS+HIPEC 的結直腸癌腹膜轉移患者術中過度治療。

另外，該技術能夠發現手術醫生在術中透過肉眼和手觸控觸控發現不了腫瘤轉移灶，這種術中反饋作用有潛在可能可以提高手術的根治性，還能直接引導術中治療措施的使用，比如引導術中近距離放射治療 。

該研究不足之處：回臺熒光顯影假陽性率達 47%，但有很希望從熒光攝影系統技術上的改進解決該問題；該研究入組病例過少，但組織病理標本數已足夠證明分子熒光引導下手術的優勢和潛在臨床意義。

為了對分子熒光引導下手術診斷的的敏感性與精確性和臨床決策效果做出明確評估，臨床上還需要多中心 2 期臨床試驗加以研究和證實。