新輔助治療後療效確切且可行手術治療的患者，如何為其個體化選擇進一步的手術方式?

新輔助治療後的手術方式與其初始目的有關。腫瘤降期保乳是新輔助治療的目的之一。雖然薈萃分析顯示新輔助治療對比輔助治療，保乳後區域性複發率更高，但這其中存在操作層面的因素，比如腫瘤定位、退縮模式評估、切緣標準等。2019版中國乳腺癌新輔助治療專家共識推薦所有進行新輔助治療的患者應進行術前標記，尤其是降期保乳的患者。但從乳腺病理學組對全國270餘家病理科的調研結果顯示，目前國內有超過30%的單位在新輔助治療前沒有進行腫瘤定位；在國內的大型三甲醫院中，新輔助治療前常規放置金屬夾定位的單位比例小於5%，這都會影響病理取材的準確性。

目前國際切緣標準是“no ink on tumor”，但此標準的前提是垂直切緣取材法。而我國的國情是多數醫院採取術中冰凍切緣，取材方式也不盡相同，如切緣離斷取材或殘腔切緣取材，故國外標準並不一定適合我國臨床實踐，多數醫生會採用保證美容效果的最大範圍切除，整形保乳技術拓寬了醫生的選擇。

對於降期保腋窩，我國專家仍持審慎態度。首先，在Z1071、SENTINA、SN FANC等幾項前瞻性試驗中，總體假陰性率＞10%，NCCN指南僅將新輔助後腋結陽轉陰患者的SLNB作為2B類推薦。雖然透過檢出3枚及以上前哨淋巴結、採用雙示蹤標記、免疫組化嚴格定義陽性前哨淋巴結、在初始病理證實轉移的淋巴結中放置標記夾並於術中一併檢出等操作，可以使FNR降至10%以下，但我們的臨床實踐很難滿足所有操作條件。對於初始cN0患者的前哨時機，2016年的一項META分析顯示在新輔助後進行前哨活檢的檢出率高達96%，假陰性率與新輔助治療前的前哨活檢相似，NCCN指南推薦cN0患者新輔助後進行SLNB。另外，如果質疑新輔助後SLNB的準確性，便不存在初始cN+降期為cN0行SLNB的可行性，所以我個人更傾向於新輔助後行SLNB。

總之，新輔助後的個體化手術原則應充分結合療效、操作的可行性和規範性以及患者的意願。