一：肝臟
補肝：
柔肝養血：當歸，白芍，首烏，枸杞，懷牛膝，雞血藤，大棗，木瓜。
滋肝陰：山萸肉，生熟地，枸杞，女貞，杜仲，阿膠，白芍，沙苑子，鱉甲，烏梅。
補肝氣：黃芪。
溫肝寒：吳萸，肉桂，小茴，仙靈脾，荔枝核，大芸，川椒。
瀉肝：
清肝：桑葉，菊花，青葙子，決明子，竹葉，連翹。
瀉肝火：龍膽草，胡連，川連，黃芩，白芍，青黛，青蒿，茵陳，金錢草，梔子，丹皮，夏枯草，羚羊角。
平肝潛陽：
（1）平肝：菊花，白蒺藜，川楝，天麻，勾藤。
（2）潛陽：石決明，珍珠母，生龍牡，靈磁石。
（3）鎮肝：代赭石，靈磁石。
熄肝風：羚羊角，勾藤，天麻，白蒺藜，殭蠶，全蠍，蜈公，地龍，蟬蛻。
疏肝鬱：柴胡，香附，鬱金，青皮，枳實，川楝子，橘葉，木香，元胡，沉香，薄荷，白蒺藜，旋復花，蘇梗。
伐肝瘀：川芎，桃仁，紅花，三稜，文術，乳香，沒藥，五靈脂，澤蘭。
二：膽
補：
溫膽：酸棗仁，生地，萸肉，陳皮，半夏，生薑，乾薑，當歸，五味子。
瀉：
清膽（利膽）：柴胡，青皮，鬱金，香附，川芎，金錢草，苦參，梔子，茵陳，竹茹。
瀉膽：龍膽草，茵陳，黃芩，川楝，梔子，青蒿，川連。
三：心
補：
養心陰（血）：柏子仁，棗仁了黃，元肉，丹參，麥冬，當歸。
安心神：白芍，龜板，浮小麥，阿膠，紫河車，百合，首烏，合歡花。
助心陽：桂枝，肉桂，附子，薤白，乾薑。
益心氣：人參，黃芪，黨參，茯神，五味子，遠志，炙甘草。
瀉：
鎮心神：硃砂，琥珀，珍珠母。
開心竅：菖蒲，遠志，鬱金，牛黃。
四：小腸
溫小腸：（同溫脾陽藥）。
清小腸熱：木通，澤瀉，梔子，黃芩，燈芯，瞿麥，化石，赤小豆，苦參，赤苓，小薊，蒲黃，車前子，茅根，豬苓。
五：脾
補：
補脾氣，人參，黃芪，黨參，白朮，扁豆，炙草，升麻，葛根，苡仁，蓮子。
溫脾陽：乾薑，蒼朮，白朮，吳萸，肉叩，半夏，砂仁，白叩仁，草叩，益智仁。
養脾陰，山藥，黃精，芡實，白芍，蜂蜜，大棗。
瀉：
燥脾溼：蒼朮，白朮，苡仁，半夏，厚朴，茯苓。
理脾氣：陳皮，砂仁，叩仁，香椽皮，木香，藿香，佩蘭，厚朴，枳殼，大腹皮。
消脾積：枳實，大黃，山查，神曲，麥芽。
六：胃
補：
溫胃陽：（同溫脾陽藥）
益胃陰：石斛，麥冬，花粉，玉竹，蘆根，烏梅，沙參，生地。
瀉：
清胃熱：石膏，知母，川連，大黃，滑石，大青葉，蘆根。
散胃寒：良姜，生薑，丁香，草叩，蓽澄茄，肉桂心。
消食積：山楂，神曲，麥芽，雞內金，萊菔子。
瀉胃實：大黃，芒硝，枳實，厚朴，檳榔，二醜。
降胃氣：沉香，丁香，柿蒂，枇杷葉，半夏，竹茹，烏藥。
七：肺
補：
滋肺陰：沙參，麥冬，天冬，山藥，阿膠，百合，川貝，石斛，花粉，黃精，玉竹。
補肺氣：人參，黨參，黃芪，甘草。
斂肺氣：五味，白果，訶子，烏梅，米殼，白芍。
止肺血：白芨，仙鶴草。
其他：
通鼻竅：辛荑，蒼耳子。
溫肺寒：麻黃，蘇葉，細辛，乾薑，生薑，紫苑，冬花。
清肺熱：桑葉，黃芩，知母，梔子，瓜蔞皮，桑皮，地骨皮，生石膏，蘆根，茅根，枇杷葉。
宣肺氣：杏仁，桔梗，前胡，射干，牛蒡子，桑葉，蟬蛻，百部。
清熱痰：知母，瓜蔞，天竺黃，竹瀝，膽南星，射干，白前，黃芩，蘆根。
溫寒痰：白芥子，半夏，細辛，陳皮。
化痰核：夏枯草，貝母，瓦楞子，牡蠣。
瀉肺水：葶力子，桑白皮，二醜，冬瓜皮。
八：大腸
補：
溫大腸：（同溫脾陽藥）
澀大腸：赤石脂，訶子，烏梅，肉叩，蓮肉，芡實，煅龍牡，伏龍肝，米殼，石榴皮，椿白皮。
瀉：
清腸熱：黃連，黃柏，黃芩，秦皮，苦參，白頭翕，敗醬草，馬齒莧，槐花，地榆，柏葉，連翹，大黃，芒硝。
潤腸燥：火麻仁，郁李仁，桃仁，杏仁，瓜蔞仁，大芸，當歸，玄參，麥冬，生地。
殺腸蟲：使君子，苦楝皮，雷丸，南瓜子，檳榔，鶴蝨，榧子。
九：腎
補：
滋腎陰：熟地，龜板，阿膠，女貞，旱蓮草，山萸肉，玄參，天冬，枸杞，黃精，紫河車，懷牛膝，制首烏，桑寄生。
溫腎陽：鹿茸，附子，肉桂，仙茅，仙靈脾，故子，巴戟天，肉叢蓉，狗脊，繼斷，沉香。
固腎精：金櫻子，桑螵蛸，菟絲子，芡實，蓮鬚，五味子，龍骨，牡蠣，益智仁。
填腎精：鹿茸，鹿角膠，紫河車，阿膠，龜板膠。
壯筋骨：杜仲，川斷，狗脊，牛膝，骨碎補。
瀉：
瀉相火：知母，黃柏，澤瀉，丹皮，地骨皮，玄參。
十：膀胱
固膀胱：龍骨，益智，鹿角霜，桑螵蛸，白果。
溫膀胱：茴香，肉桂，烏藥，沉香，山萸肉，蓽澄茄。
利水：茯苓，豬苓，澤瀉，木通，滑石，防己，地膚子，車前子，通草，冬瓜皮。
通淋：扁蓄，瞿麥，海金沙，土茯苓，金錢草，木通，滑石，甘草梢，芒硝。
利溼熱：茵陳，梔子，地膚子，知母，黃柏，龍膽草，金錢草。
救五臟諸勞損病方
十九病機
1.諸風掉眩，皆屬於肝。
2.諸寒收引，皆屬於腎。
3.諸氣憤鬱，皆屬於肺。
4.諸溼腫滿，皆屬於脾。
5.諸熱瞀瘛，皆屬於火。
6.諸痛癢瘡，皆屬於心。
7.諸厥固洩，皆屬於下。
8.諸痿喘嘔，皆屬於上。
9.諸禁鼓慄，如喪神守，皆屬於火。
10.諸痙項強，皆屬於溼。
11.諸逆衝上，皆屬於火。
12.諸脹腹大，皆屬於熱。
13.諸躁狂越，皆屬於火。
14.諸暴強直，皆屬於風。
15.諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬於熱。
16.諸病浮腫，疼酸驚駭，皆屬於火。
17.諸轉反戾，水液渾濁，皆屬於熱。
18.諸病水液，澄澈清冷，皆屬於寒。
19.諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬於熱。
故《大要》曰：謹守病機，各司其屬。有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之。必先五勝，疏其血氣，令其調達，而致和平。此之謂也。帝曰：善。
四時用藥宜忌說
四時用藥，各有所宜，亦各有所忌，隨宜避忌，方得藥力之益，不致有損，此事關係甚巨，不可不知：
春三月，此謂發陳，天地俱生，萬物以榮，正陽生陰長之時也。在卦為震，其象為木，下一陽而上二陰，陽氣載陰外出，生髮之象也。春氣太過，則陽多陰少，水不涵木，風氣內動，當滋陰以斂之，藥宜芍藥甘草湯、小建中湯、杞菊地黃丸之屬，大忌升提發散助陽抑陰之品。春氣不及，則陽少陰多，生髮不暢，陰凝陽鬱，鬱久反生溼熱，當助陽以升之，藥宜當歸四逆湯、桂枝加桂湯、桂枝加附子湯、桂枝附子湯之屬，大忌清利溼熱助陰伐陽之品。
夏三月，此謂蕃秀，天地氣交，萬物花實，正陽極陰反之時也。在卦為離，其象為火，外二陽而內一陰，陽極於外，陰精內生，味尚苦澀，長成之象也。夏氣太過，則陽多陰少，發散無節，陰精外洩，汗出流離，當助陰以收之，藥宜炙甘草湯、黃連阿膠湯、麥門冬湯、生脈散合芍藥甘草湯之屬，大忌壯火散氣助陽伐陰之品。夏氣不及，則陽少陰多，烏雲蔽日，地氣冒明，神不能外達，頭為之昏重，當益火以消之，藥宜桂枝甘草湯，附子理中湯，桂枝附子湯之屬，大忌斂陰瀉陽之品。夏至陽極，忌用辛溫，恐壞陽明陰反之合機也，陰盛者不在此例。
秋三月，此謂容平，天氣以急，地氣以明，正陽殺陰藏之時也。在卦為兌，其象為金，上一陰而下二陽，陰氣覆陽內入，收斂之象也。秋氣太過，則陰多陽少，氣反上逆，當助陽以開之，藥宜乾薑甘草湯、理中湯、柴胡桂枝幹薑湯之屬。秋氣不及，則陰少陽多，陽氣不斂，金氣從革，火氣上炎，燥實乃生，當滋陰以斂之，合陽以降之，藥宜生脈散、麥門冬湯、白虎加參湯甚或三承氣湯之屬，大忌助火刑金之品。
冬三月，此謂閉藏，水冰地坼，精氣內收，正陰極陽反之時也。在卦為坎，其象為水，內一陽而外二陰，陰極於內，陽氣內生，氣尚微弱，歸藏之象也。冬氣太過，則陰多陽少，氣機閉塞，陽氣衰微，血氣凝滯，當助陽以起之，藥宜四逆湯、真武湯、附子湯之屬，大忌滋陰降火苦寒伐陽之品。冬氣不及，則陰少陽多，藏令不舉，精氣外瀉，擾動不安，當壯水以制之，藥宜麥味地黃丸、腎氣丸、滋腎丸、封髓丹之屬，大忌扶陽抑陰之品。冬至陰極，忌用苦寒，恐壞厥陰陽反之合機也，陽盛者不在此例。
長夏土王，化生萬物，當補氣食精，謹和五味，忌瀉陰瀉陽，克伐耗散。
不要執死方治活人--蒲輔周先生論醫妙語
何紹奇
1968年，我有幸在北京拜訪了同鄉前輩蒲輔周先生。那是一個春光明媚的上午，蒲老談興頗濃，他一邊吸著葉子菸，一邊與我論醫。其間，有沈仲圭先生、陳鼎棋大夫來過，寒喧幾句之外，我們老少兩代的談話沒有停止過，並且都忘了窗外如火如荼的世事。蒲老這次的談話，影響了我一生。香江教餘，心境頗靜，回想往事，恍然如昨。茲就記憶所及，追寫出當年談話的內容，渾金樸玉，以公同好，是為記。
一、病證論治
傷寒本寒而標熱，故治用辛溫，汗出熱去；溫病本熱而標寒，故清熱必兼透達。
外感病重在辨表裡寒熱，內傷病重在辨虛實陰陽。
張菊人先生改銀翹散為銀翹湯，說北方室外天寒地凍，室內卻爐火不熄，如此，則寒鬱於外，熱固於中，銀翹散中辛溫的荊芥，升提的桔梗皆非其宜，當去之，加黃芩、栝樓。蒲老說：此固一說也，但不可視為定例，蒲老用銀翹散，治風溫初起，無汗畏風者，怕它透達之力不足，還要加蔥白呢。蔥白辛潤，汗而不傷，和麻桂羌防不同，表解熱透。蒲老一般不用苦寒藥，用白虎湯亦嫌早，常用鮮蘆根、鮮竹葉，衄者再加白茅根，此名“三鮮湯”。
沈鈞儒先生的公子，感冒發熱，午後為甚，倦怠，納少，口淡，尿少，自服銀翹散，藥後熱不退，反增便溏。外感當分六淫，當辨何邪而區別治之。區區感冒，也不是隻分風寒、風熱那麼簡單。此乃陽氣不足之體，感受寒溼，溼為陰邪，治當芳香淡溜，間可用剛，涼藥傷中陽，溼就更難化了。蒲老用平陳湯合三仁湯，二劑，即汗出，尿暢，熱退。
溼溫或溫邪夾溼，最容易見到溼熱鬱遏，陽氣不能通達。徒清熱而熱不去，溼留之故也。葉天士說通陽不在溫，而在利小便，常用蘆根、通草、薏米、茯苓皮、滑石、竹葉。通陽不在溫，是因為溼熱混在一起，熱在溼中，故與雜病不同，不能用溫藥如桂枝、肉桂、大茴香通陽，小便利，則溼去熱孤。利小便的藥味淡，所以蒲老把它概括為“淡以通陽”四個字。
表未解未可攻裡。即使表已解，熱邪入裡，當清，苦寒藥也不要過量，在陽氣不足之體，寧可再劑，不用重劑。否則，熱中未已，寒中又起，粗工之用藥也。不能看“炎”字兩個“火”，就攻其一點，不計其餘。
辨證論治的真諦是什麼?是“一人一方”，病同，其證也同，也未必用同樣的方藥，還要看體質、時令、地域、強弱、男女而仔細斟酌，不要執死方治活人。
麻黃湯不是發汗峻劑，大青龍才是發汗峻劑。大青龍湯的麻黃是麻黃湯的一倍，石膏用量也不宜過重。藥罐子有多大？那麼多量怎麼煎？有人動輒就用今制“半斤、一斤”。再說，是藥總有利弊，不能只看到石膏清熱之力，而不怕它傷陽損胃。
王清任一生苦苦探索醫學真諦，其精神可敬。他的活血化瘀方，如血府逐瘀湯，果是氣滯血瘀，用之多效。但強調氣血，將七情六淫一概抹煞，就未必得當。其方，有效者，也有不效者，未如所言之神。如說通竅活血湯可治十年、廿年紫臉印，多少服可見效，實際用之無效。
曾見有人久病惡寒，人著單，彼著夾，人著棉，彼衣裘，冬天生著火爐，猶自呼冷，此真陽虛也。可考慮用玉屏風散，加附子、姜、棗，劑量不必太重，陽氣復振，營衛和諧，或可見效。
有人三天兩頭感冒，前人稱為數數傷風，可用玉屏風散，營衛不調者合桂枝湯。辛溫峻汗，表陽愈傷，病癒不解。苦寒則傷中陽，脾胃一倒，病變蜂起。腎盂腎炎，臨床頗常見。因其尿頻尿急，蒲老常用五苓散合二妙湯，加大茴香一個，琥珀五分，以解膀胱之困，肉桂只用三、五分而不宜多。
二、調養攝生
有很多病，只宜調而不宜治。與其藥石雜投，損傷胃氣，不如不服藥。蒲老自己就有痰飲宿恙，多年來，蒲老一直不服藥，中西藥一概不服。惟注意調飲食，適寒溫而已，雖然衰弱，但又多延了一些歲月。
20世紀60年代初，蒲老在廣東從化溫泉療養，有人來訪，那人有多種慢性病，終年西藥、中藥不離口，每次吃—大把藥，而日見消瘦，飲食不思，餐後還有腹脹。蒲老說，藥石雜投，本已見弱的脾胃如何負擔得起?脾胃一倒，就不好辦了，蒲老建議他不妨減少用藥，他顧慮重重。蒲老讓他先減—點試試，果不其然，減一點，各方面的感覺反而好一點。最後他終於甩掉了終年吃藥的包袱。
希冀吃藥來健康長壽，無異於痴人說夢。治病用藥無非是借藥性之偏，來糾正機體的陰陽之偏。從古至今，未見有吃藥長壽的。
三、辨證之要
《金匱要略》論惡阻，說若有醫治逆者，到了第三個月還嘔吐不止的，則絕之。樓英說其意是摒絕醫藥，和之養之，以待胃氣來複。古人說“有病不治，常得中醫”，就是說，這樣仍不失為一箇中等水平的醫生。要是把醫生分作三等，蒲老說自己只能算中等之中。學拳三年，敢打天下；再學三年，寸步難行。孫真人也說過：學醫三年，便謂天下無可治之病。行醫三年，始信世間無可用之方。羅天益說，醫之病，病在不思。醫生所思的，就是辨證論治，而非其他。
蒲老堅信唯物論辯證法，不向機械唯物論投降，蒲老也這麼教他的學生。學生們總怕蒲老保守，不給他們秘方、驗方，蒲老說：“我沒有什麼秘方、驗方，我用的都是古人的方，要秘方、驗方，去查書嘛，我教你們的是辨證論治”。他們又說：“辨證論治，難哪！”蒲老說：“孫悟空七十二變，是他掌握了變的方法。不要偷懶，學嘛，沒有快捷法門可走的”。
有位廣東來的進修生，在門診跟蒲老抄方。有一天，病人少，她說：“蒲老，可不可以讓我給你把個脈？”蒲老說：“好”。診畢，她皺著眉頭，說：“有結代脈。”蒲老說：“是結脈？是代脈？”她想了一下，說：“是代脈”。蒲老說：“你不錯呀，能看出來。”她說：“三四動止應六七，蒲老你不會出事吧?”蒲老說：“那你就過六七天再看。”過了六七天，她再診蒲老的脈，還是那樣。蒲老說：“你看，我不是活得好好的嗎？痰濁瘀血阻滯心脈也會出現脈結代，未必就'三四動止應六七’。”眩暈，有虛有實。蒲老會診過一位梅尼埃病患者，先後採用過滋水平肝、熄風潛陽、瀉肝和胃未愈，脈滑，苔膩，蒲老認為其本屬陰虛，標為痰熱的辨證不錯，用藥則須斟酌。既挾痰熱，便當清化熱痰為主，早用滋膩，會助痰熱，清瀉肝火，亦非其治。蒲老建議改用溫膽湯加味而愈。子宮脫垂，古稱陰挺，多由勞倦氣虛不能固攝所致，蒲老常用補中益氣湯。補中，健全脾胃；益氣，增強功能。每用加鱉頭一個，炙酥入煎。
四、用藥技巧
有人說，古方中用人參的，就一定要用人參，蒲老卻說不一定。他舉了一例，仲景生於漢代，那時遼東尚未開發，故白虎加人參湯、理中湯所用人參，皆是黨參。四川的泡參，也很好，其色白中帶黃，其味甘淡，入脾肺經補氣，加之其體疏鬆，補而不壅，補氣而不留邪。若嫌力薄，可以多用點嘛。
蒲老在成都治一血崩婦女，以補氣攝血為大法，泡參用至四兩而效。泡參其價甚廉。梓潼鳳凰山的桔梗，長卿山的柴胡，也都是很好的藥。長卿山的這種柴胡，叫竹葉柴胡，色綠，用莖，北柴胡用根。
三物備急丸是仲景方。其功在攻下冷積而止腹痛。傷於生冷瓜果，積久不化，非一般消導藥可效。有人病此，求治於某老，其用藥，無非楂曲平胃之類，服二十劑無效。此病非攻不能去其積，非溫不能已其寒，蒲老用三物備急丸的大黃、乾薑，不用巴豆，改用剛阿魏而效。巴豆猛峻，不可輕用，即使用，也要注意炮製方法——去油用渣，並嚴格掌握用量。蒲老有個學生，素來用藥謹慎，一次處方開巴豆五分，患者服後即暴吐劇瀉不止，所謂“一匕誤投，覆水難收。”後來蒲老調治了許久才好。
對某些慢性疾病，蒲老推崇煮散，即把藥碾成粗末、混勻，每用五、六錢，水一盞，煮七、八分鐘，去渣，適寒溫飲之。一日一、二次，不傷胃氣，藥效出易於發揮，猶如輕舟速行也。便秘勿輕言瀉下，如肝失疏洩，用四逆散，氣機升降復常，大便自通。脾虛運化不好，蒲老用甘麥大棗湯而效。或有人以為這樣的治法神奇，其實不過“伏其所主，而先其所因而已”，何神奇之有！用藥要絲絲入扣，不多一味無謂的藥，不少一味對證的藥。
中藥絲絲入扣，不是多而雜，用藥雜亂，是初涉臨床者的通病。原因一是病機不明，用藥不能擊中要害。二是急於見功，這樣就勢必見一症用一藥，甚至用幾種藥，這就成了唐書說的“廣絡原野”。三是瞻前顧後，用—味熱藥，怕太熱，就加一味涼藥；用一味瀉藥，怕有傷，就加幾味補藥。曾有學生治一個氣喘病人不效，來找蒲老，還說是不是沒有按老師的經驗加蔥白，蒲老看他的處方，一味熱藥，一味涼藥，下面又是一味熱藥，一味涼藥。蒲老就問他，這是寒喘，還是熱喘？他不能回答，這就是病機不明，所以用藥雜亂。要是寒證，用涼藥豈非雪上加霜?用藥雜亂，就像打架的時候，你這裡一拳打出去，他那裡拉著你的手，哪裡打得中？蒲老年輕時用藥也雜，後來蒲老讀葉天士醫案，才發現葉天士的用藥真巧。古人說“博涉知病，多診識脈，屢用達藥。”說到達藥，當然還是要向仲景先生學習，他是深知藥物利弊的。不識藥，對它的利弊拿不準，用一味不行，那就多用幾味，這樣能不雜亂嗎？
病機十九條 語出《素問．至真要大論》。前人把疾病某些類同的症候，歸納於 某一病因或某一肺的範圍內，作為辨證求因依據，列為十九條，其 中屬於六淫的十三條，屬於五臟的六條。掌握這些病機，對一些比 較複雜的症狀起有執簡馭繁的作用，但它只是一種粗略的分類歸納 ，臨證必須聯絡具體病情，全面分析，才能切合實際。病機十九條 是：
一、諸風掉眩，皆屬於肝。 本條涉及的症狀為“掉眩”，病因為“風”，病位所在的臟腑是“肝”。肝屬木，木生風，肝為風髒，風氣通於肝，肝病可以生風，發生以動為特徵的證候。本條所論屬於內傷，所指乃肝病生風引發的掉眩症狀，屬於內風範疇，如：肝熱生風，肝陽化風，鬱勃生風，此為肝臟本身的病證，又腎者水髒，主水藏精，真陰所寄，陰即水也，木賴水涵，精化為血，血能養肝，若腎陰內虛，水不涵木則木燥而生風，精虛血少，血不養肝則血虛而生風，此乃病在腎而證在肝，乙癸同源，腎病及肝。常用的如辛涼化風、清熱熄風、疏肝平肝、養血柔肝、滋陰平肝，或參介類以潛，石類以鎮，或佐通絡治掉等治法，俱按上述不同的證候與病機辨證以進，肝病如此，他髒之病亦如此，推此及彼，舉一反三，細細推敲，必有所獲。掉眩也有病不在肝者，如《內經·素問》有上氣不足，頭為之苦暈，目為之眩的記載，在《金匱要略》中亦有鬱冒證的論述。治療方面，上氣不足所致眩暈，我常用黃風湯、補中益氣湯為主方，至於鬱冒證，《金匱要略》已有澤瀉湯成法。
二、諸寒收引，皆屬於腎 本節致病之因為“寒”，出現的症狀是“收引”，病在五臟之“腎”。腎主北，在天為寒，在地為水，屬陰中之陰而內藏元陽。《靈樞·本髒篇》曰：“經脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨而利關節”。《靈樞·調經論》雲：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不流，溫則消而去之”。經脈喜溫而惡寒，血氣在經脈中，寒者泣澀，溫者通利。若腎中元陽不足，內生陰寒，不能正常地溫煦經脈，則經脈不利，氣血行泣而失其暢行。同時“正氣存內，邪不可幹”，陽氣既虛，血行不暢，區域性經脈缺少血氣的正常涵養，則寒邪乘隙襲入，寒主收引，寒邪痺阻經脈，初則關節疼痛，活動不利，久而出現經脈攣急，關節拘攣難以曲伸。按以上病機分析，本節所病之寒邪，既有陽虛之內寒，又有外寒之襲入，正虛邪客，內外合邪，虛實夾雜。如若病程冗長，除了陽氣之虛，還有氣血之損，以及久病所生之瘀，寒鬱所釀之痰，陳寒不除，痰瘀難消，寒、痰、瘀三邪互結而成痼疾，已不能單純應用溫腎祛寒為治，宜以化瘀祛痰為主，佐入溫經補虛，也許尚能減輕症狀。以上所說的證候以經脈攣急，關節曲伸不利為主症，臨床中也有因經脈攣急而出現區域性肌肉、經脈疼痛者，如常見的腓腸肌痙攣，中醫稱之為轉筋證，同樣可以應用本節原文的理論指導治療。所以讀《內經》不能死啃，必須活解，要結合臨床去思考、去理解、去引伸，否則，真所謂：盡信書，則不如無書。
三、諸氣膹(fèn)鬱，皆屬於肺 張景嶽解釋：“月賁，喘急也。鬱，痞悶也。” 肺主氣，司呼吸，主肅降，因多種不同的原因造成肅降無權，肺氣上逆，氣結胸中，則出現胸部塞悶、呼吸急促的病症，故曰其病在肺。本節描述的症狀類似以胸悶氣急為主症的喘證，若兼有咳嗽痰多則為肺脹，伴以胸痛則與胸痺相近，兼有汗出肢冷脈微即為虛喘重證。臨床所見如肺氣大虛，氣無所主，或如痰濁壅肺，氣降受阻，均可出現呼吸失常，胸悶喘息的臨床症狀，皆屬病在於肺之例。又腎為氣之根，腎主納氣，大凡腎氣大虛者肺氣亦虛，下則攝納無權，氣不歸根，上則肺氣耗散，主氣無力，以致氣浮於上，胸悶喘息，肢冷汗洩，其病在腎，由腎及肺，此為虛喘之重者。尚有病起大怒，怒者氣上，肝氣迫肺而致胸悶喘息者，其病在肝，由肝及肺，這是實喘之一。所以出現月賁鬱症狀，除了肺臟本身以外，涉及肝腎二髒，病在的臟腑不同，病因病機亦不同，還有疾病性質的屬虛屬實、屬寒屬熱的區別，治法迥異，必須詳為辨析。
四、諸溼腫滿，皆屬於脾 本節病證的症狀是“腫滿”，“腫”在全身面板，“滿”為腹內脹滿，腫者現於外而醫者可見，滿者病於內唯患者自知。引發的病因為“溼”，病在的臟腑是“脾”。脾屬太陰，為卑濫之溼土，屬陰中之至陰，性喜溫燥而惡寒溼，號稱陰土，脾居人體之中，轉運上下，又稱樞軸。但坤軸之旋運，賴陽氣之溫煦。如若脾陽內虛，一則土德不振，旋運失職，水谷精氣不能依賴脾氣散精而上歸於肺，二則土不生金，肺虛則無力行其通調水道，下輸膀胱之職能，於是水津不能四布，五經焉得並行，揆度失其常態，導致清者難升，濁者失降，水谷之溼鬱而不化，積於腹中則氣行受阻而發為脹滿，外溢面板則積於肌腠而成浮腫，這是腫滿之證生於脾病之正局。也有脾虛土不生金，肺虛衛失固密，外邪乘隙襲入，邪鬱肌腠，肺失宣達，三焦失利，水道不通，以致水溼氾濫，發為浮腫，溼乘於脾，而致脹滿，此屬《金匱要略》之風水證，其病在肺，但細究病機，脾病亦包括在內，故立方用越婢加術湯、黃芪防已湯。再者腎為水髒而內寄元陽，元陽即真陽，亦稱少火，少火生氣，脾土有賴腎陽之溫煦，腎陽不足，脾陽亦虛，旋運隨之失職，脾不制水，腎難主水，氣不化水，水溼停滯，溢於外則浮腫，鬱於內則中滿，治用《金匱要略》八味腎氣丸合春澤湯之類，如若氣為水阻，氣水互結而水腫脹滿嚴重者，治用實脾飲，此方以附子溫腎，乾薑溫脾，白朮健脾，茯苓滲溼，草果燥溼，木瓜化溼，大腹皮、木香、厚朴行氣散滿，再加一味甘草調和諸藥，以上二種，乃腫滿之證生於脾病的變局。按本條所云，水溼內停而生腫滿，雖首責脾土，實非侷限在脾。
五、諸痛癢瘡，皆屬於心 本節原文應改為“諸瘡痛癢，皆屬於心。”這樣與前面四句的文法相符。以上證候在初起時患處面板微紅而癢，疼痛尚輕，此後迅速加重，則區域性面板掀紅灼熱，疼痛日益加重，李中梓雲：“熱輕則癢，熱重則痛”。瘡瘍初起病輕，病輕則熱輕，熱輕則癢，延久病重，病重則熱熾，熱熾則痛，進而熱極化火，血受火灼，腐而成膿，此類病證屬於陽毒熱證，陰疽不在其例。我治療瘡癤癰毒初起，常用《本草從新》所載之忍冬藤酒一方，該方由忍冬藤、生草與黃酒三味藥物組成，藥味少而藥量大，符合《內經》“大方”的組方要求，方中忍冬藤用量特大為每劑五兩（舊制），加入黃酒一碗同煎，忍冬藤與黃酒二味有清熱解毒、活血通絡的功用。治療疔癰瘡癤時一般不用涼血清心之品，這也印證了本節心字的涵義所在，雖然個別疔瘡、發背重證，熱毒熾盛時也可出現邪陷血分、高熱不退、神識不清的症狀，屬於邪入營血、熱傷心神，這屬於疾病反常發展的個例。因此本節“皆屬於心”的“心”字不能死扣，必須活解。
六、諸痿喘嘔，皆屬於上。 病機十九條中“上”、“下”二條的內容與其它各條不同，只有症狀，沒有病因，只有上下的部位，未點明確切的臟腑，因此學習時的思維空間與思考的廣度更大。本節症狀為痿、喘、嘔吐，病變所在為上。上指上焦，即胸中，內藏心肺，其中的心與痿、吐二症無直接的關聯，惟有肺與痿、喘、嘔三症的關係密切，如《素問·痿論》曰：“五藏因肺熱葉焦，發為痿躄。”又痰壅於肺則病喘、飲邪迫肺亦病喘、肺氣大虛亦能病喘。再則肺主氣之降，肝氣主氣之升，一升一降，合為和平，若其人肺虛，金不平木，以致肺降不及而肝升太過，肝逆犯胃，胃氣上逆而病嘔吐與喘息，此類證候，治不在胃而在乎肺，或肺胃同治，葉香巖應用麥冬、沙參、枇杷葉、石斛、竹茹等治療噁心嘔吐的佐金平木法，臨床中應用旋覆代赭湯治療嘔吐、氣喘，俱屬此類。以上痿、喘、嘔三證發生皆系乎肺，故曰“皆屬於肺”。但臨床所見亦非盡然，舉痿證而言，按《內經·素問》太陰陽明論“四肢皆稟氣於胃，而不得至經，必因於脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。”與《素問·生氣通天論》中“因於溼，首如裹，溼熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”的理論，筆者治療痿證圍繞清溼熱、理中焦、補中虛、復中運的原則展開，重點在中焦脾胃，而非本條所講的上焦肺。臨床中下肢痿軟無力的患者，表現為肺陰不足或肺腎陰虛、肝腎陰虛者也非罕見，但採用相應的清養肺陰、滋養肺腎、滋補肝腎的治法，療效明顯的不如清溼熱、理中焦、補中虛、復中運的治法。
七、諸厥固洩，皆屬於下 本節涉及的症狀有“厥”、“固”、“洩”，病變所在為“下”。“下”即“下焦”，五臟中位於下焦的有肝、腎二髒。厥，輕者四肢厥冷，重者人事不省，《素問·厥論》分厥證為寒厥與熱厥，曰：“陽氣衰於下則為寒厥，陰氣衰於下則為熱厥。”《內經》還有“腎氣虛則厥”之說，都屬於因虛至厥。陽氣指元陽，陰氣指元陰，腎氣即元氣，腎陰即元陰，皆藏於腎，為生命之根，由此可見厥證與腎密切相關，故曰“皆屬於下”，“下”即“腎”也。再如血氣奔逆之大厥，大怒血菀於上之薄厥，煩勞陽氣內張之煎厥，以上三種厥證，大怒與煩勞皆屬誘因，血氣奔逆乃引發厥證的病機，腎陰不足乃本證的主要病因。良以腎陰大虛，水不制火，肝陽暴張，風火相煽，以致血氣奔逆，升而不降，而成厥證，其病在肝，亦在乎腎，乙癸同源，肝腎同處下焦，亦符合“皆屬於下”。總之，厥證從性質講有虛寒、實熱之異，從標本論，有在腎、在肝之別，從致病的原因來說，主要在於下焦之腎。固是前後不通，洩為二陰不固。腎主二陰，前後二陰之不約或不利，與腎的關係密切，亦系“皆屬於下”之例。如常用之四神丸治五更洩瀉，半硫丸治老年虛閉，右歸丸、縮泉丸治遺尿或尿後餘瀝不盡，以及濟生腎氣丸、滋腎通關丸治小便癃閉證等，都按照其病在腎，治亦在腎的機理處理。
八、諸熱瞀瘛，皆屬於火。 本節症狀“熱”、“瞀”、“瘛”，病因為“火”。熱為發熱；瞀，河間謂昏也，如酒醉而心火熱甚，神濁昧而瞀昏；瘛，動也，惕跳動瘛。發熱昏昧與抽搐症狀同時存在，屬於火邪所致。熱者火之漸，火者熱之極，熱之與火，質本一體，程度不同而已。外感溫熱之邪，表邪內傳，陷入厥少，每每出現發熱、神昏、抽搐等危症。心藏神，主神明，中醫把屬於意識、思維、記憶等部分大腦活動功能歸屬於心，當熱病（不論傷寒、溫病）極期，發熱不退，營陰內耗，正虛邪陷，熱入營血，邪犯厥少，除高熱不退，口乾舌焦，尿少色赤以外，熱傷心神，神無所主，神志昏瞀，熱盛生風，風淫四末，四肢抽搐，甚者肢體僵直，角弓反張，歸入痙厥範疇。瞀瘛症狀多見於外感熱病的極期。一般來說，溫病初期，葉氏曰：“溫邪上受，首先犯肺，”邪在上焦肺衛，不致於出現發熱與瞀瘛並見的危重症狀。亦有例外者，如高年營陰久虛，嬰幼稚陰未充，或因所感邪熱特甚，以致發病未幾，隨即內傳，陷入心包，熱擾心神，風因熱起，此為逆傳心包之證，屬於熱病之反常傳變，證見高熱、神昏，幼兒與年老體弱者也可出現四肢抽搐。邪陷營血與逆傳心胞均屬重證，症狀有所類同，其病程的長短與營陰耗傷的程度具有明顯的區別，治療時，在祛邪與扶正的藥物的應用上，孰主孰次，孰輕孰重，迥然不同。熱病發展至熱入心包或邪陷厥少的時候，熱勢已熾，熱之極便是火，因此曰：“皆屬於火”，這也符合五氣俱從火化的道理。
九、諸禁鼓慄，如喪神守，皆屬於火。 本節症狀有“禁”、“鼓”、“慄”、“如喪神守”，病因是“火”。禁與噤通，失語，不出聲也；鼓者鼓頷，戰齒也；慄為身體抖動，即寒戰；如喪神守，即神不守舍，輕度的精神失常。一般的風熱外感與傷寒、溫病初起，其邪在衛表，不致出現上述嚴重見症，當外感熱病發病多日，高熱不退，邪熱熾盛，一則裡熱難以外達，陽鬱不伸，出現真熱假寒，寒戰、戰齒之假象，若兼見四肢厥冷，即為熱深厥深，二則熱傷心神，表現為失語及神不守舍。這樣的證候在傷寒陽明證與溫病氣分證中亦可出現，屬於表邪傳裡，裡熱熾盛的外感熱病的劇期。不爾，勢將入營劫液，直至耗血動血，昏昧狂亂，種種危象相繼迭現。本條的症狀除了寒戰、戰齒、失語、神不守舍以外，應當與上條一樣具有發熱症狀，在原文中沒有提及，屬於省略。諸熱瞀瘛與諸禁鼓慄，如喪神守二條的共同症狀都是發熱、神昏（失語），前者伴有抽搐，後者兼見寒戰、戰齒，病因都是火邪，症狀的差異，尤其後者出現了寒戰、戰齒的假象，只有透過病機分析，才能不為假象所惑，避免診斷與治療失誤，這正是“病機十九條”所體現的強調辨證的核心思想，顯示了中醫學的客觀與科學。 十、諸痙項強，皆屬於溼。 本節症狀“痙”、“項強”，病因為“溼”。痙為肢體強直，項強是頸項強直不能轉側，二者性質相同，惟有程度上的區別，以上症狀由溼邪所引發。對於本節原文，先賢頗有爭議。姑且存而不論。
十一、諸逆衝上，皆屬於火 本條涉及症狀為“逆”、“衝上”，病因是“火”。逆為上逆，應降而反升為之逆，衝上即逆上，要注意這個衝字，它含有突然與相對嚴重的意思，與中風證的中字相近，衝上者，突然而較劇的逆上也。臨床中突然出現而相對較重的逆上症狀如外風引動內風，風氣上逆，升而不降的中風；外感風熱，挾痰迫肺，肺氣上逆的咳喘，暑熱犯胃，胃氣逆上之嘔吐等。火性炎上，暴病多實，李士材曰：“陽邪急速，其病必暴。”以上病證發病驟急，證情相對較重，屬熱屬實者居多，熱之極謂之火，故曰“皆屬於火”。治療方法，亦以清熱、瀉實、降逆為法。
十二、諸腹脹大，皆屬於熱 本條症狀“腹脹腹大”，病因為“熱”。腹脹又兼腹大者，其證為臌，即現代醫學的腹水徵。按河間解釋，“陽熱氣盛，則腫脹也。”李中梓曰：“大抵陽證必熱，熱者多實。”可見本條中“皆屬於熱”的熱字不能單從字面去解釋，它含有陽證、實證與熱證的意思，但畢竟熱證與實證、陽證不同，因此把它作陽證與熱證解釋也許更為恰當。不論氣臌、水臌、血臌、蟲蠱，多屬於有餘之陽證與實證，有表現為熱證的，也有表現為寒證的。臨床中治臌脹，如柴胡疏肝加吞蘇合香丸治氣臌，實脾飲、附子理中合五苓、已椒藶黃合四苓等治水臌，調營飲加減治血臌，以及十棗湯、舟車丸之攻逐等，用藥有溫有涼、有峻有緩，以消實積除脹滿為其共同功用。
十三、諸躁狂越，皆屬於火 本節症狀是“躁”、“狂越”，病因為“火”。躁與狂越均由心神失治所致。躁者自覺煩躁不安，神志不昧，其證尚淺；狂越者，昏狂無制，或登高而歌，或棄衣而走，病已危篤。躁與狂越皆系熱擾心神，神明失治所致。臨床中常見外感熱病出現躁狂越症狀者，躁證多見於氣分無形熱盛與陽明實熱證中，為熱擾心神之輕者，表現為神情煩躁，躁動不安，有時譫語而問之能答，應用辛涼重劑以清熱，或投通腑瀉實以洩熱，熱清則神安，自然告愈。狂者多見於邪陷厥少之候，熱傷營陰，邪熱熾盛，內陷心包，神明被擾，神識昏昧，胡言譫語，甚者登高而歌，棄衣而走，或伴肢痙項強，治用清營湯加吞安宮牛黃丸之類，以挽危急。此為熱擾心神之極者，故曰“皆屬於火”。
十四、諸暴強直，皆屬於風 本節症狀“暴”、“強直”，病因為“風”。暴，形容發病之突然與病勢之危重；強直，即頸項強直，四肢僵硬，角弓反張。對於四肢強直，角弓反張症狀，在《金匱》稱為痙證，分剛痙與柔痙，剛痙由外風所致，柔痙系內風引發，剛痙屬外感，柔痙為內傷，外感之痙，起病急驟，內傷之痙，發展稍緩，但證情同樣嚴重，而且具備風的特徵。本條證候起病驟急，當屬外感所致，由外邪襲傷而驟發強直症狀者如小兒臍風（破傷風），亦包括熱病邪犯營血，病入厥少之熱極生風而致的痙搐者。“風性動”、“風者善行而速變”，正由於本證發病驟急、病情進展迅速、症狀變化多端，具有動的特徵，因此曰“皆屬於風。”但臍風傷於外風襲入，熱病中出現之強直症狀為熱極生風所引發，屬於內風範疇，二者治法迥異，不可同日而語。
十五、諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬於熱 本節所述症狀是，在人體的某個部位，以手鼓之有聲，聲如鼓音，病因為熱。人體各部以手鼓之有聲者，唯有胸腹。中醫在診斷臌脹證時也採用以手扣腹的診法，聽其聲音，響亮如鼓聲者為無形氣滯，屬氣臌，音低而沉悶者乃有形邪積，為水臌、血臌、蠱臌之類。本節症狀為扣之有聲，聲如鼓音，系中空無物之特徵，常見於氣臌。氣臌由肝失疏洩，氣滯失運，結於腹中，引起腹脹，甚者腹大，病邪為鬱結之氣，其證為實但未必屬熱，治療方藥如柴胡疏肝合沉香蘇合丸，藥性偏於辛溫，符合“藏寒生脹滿”之經旨，故“皆屬於熱”的熱字，也不宜純作熱邪、熱證解釋，姑且存而不論。
十六、諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬於火。 本文提到的症狀有“胕腫”、“疼酸”、“驚駭”，病因為“火”。張景嶽《類經》把胕腫解釋為浮腫，似乎不妥。《醫經精義》把胕腫改為跗腫，跗者足跗，即足背浮腫，比較合適。臨床中出現足部浮腫，伴有痠痛，同時因此而出現驚駭不安之狀者，如丹毒（急性淋巴管炎），熱痺（急性痛風性關節炎、急性風溼性關節炎）等，這些證候除了足部區域性腫痛以外，往往兼有患處面板焮紅，撫之灼熱，由於疼痛烈劇，怕按怕碰，往往會出現驚駭不安之狀。上述證候，屬於陽證、實證，且為熱之甚者，熱之極便是火，故曰“皆屬於火。”本節原文也不能死讀，不能被胕（跗）字印定眼目，要舉一反三，不論肢體任何部位出現上述症狀者，同樣符合“皆屬於火”的病機特點，治則亦基本類同。
十七、諸轉反戾，水液渾濁，皆屬於熱。 本節症狀有“轉”、“反戾”與“水液渾濁”，病因為“熱”。轉為扭轉，反為角弓反張，戾為曲，即曲身，水液指小便。凡出現肢體扭曲，角弓反張而尿黃混濁者，由熱邪所引發。在病機十九條中論述肢體扭曲、四肢強直、角弓反張症狀者，有“諸痙項強，皆屬於溼”，“諸暴強直，皆屬於風”，與本條“諸轉反戾，水液渾濁，皆屬於熱”，涉及的病因有溼、風、熱三種。溼為陰邪，熱為陽邪，風為百病之長，三者的屬性不同而引發的症狀相同，因此本節原文中水液渾濁的現象，是反映熱邪致病的症狀特點之一，也是與由風溼二邪致病相區別的辨證要點之一。由此可見病機十九條十分強調辨證的重要，必須根據細微的症狀變化，透過辨證，才能進行正確的病機分析，進而確立恰當的治則方藥，獲取療效。有人把水液渾濁作為一個並列的症狀進行詮釋，似乎欠妥。
十八、諸病水液，澄澈清冷，皆屬於寒。 本節無具體症狀，只指出“水液澄澈清冷”，病因為“寒”。水液，泛指人體所有的排洩物，澄澈清冷即透明稀薄，與上條水液渾濁之稠厚濃濁相對照，作為鑑別證候之寒熱虛實的辨證方法。例如：痰熱咳嗽者痰稠厚，風寒咳嗽者痰稀白；癰毒的膿液稠黃，陰疽的膿液清稀；經血色淡而稀多虛寒，稠厚色深為實熱；腹瀉之大便清稀多水為虛寒，稠厚惡臭屬實熱；外感鼻塞涕出稠厚者屬風熱，涕出清稀者多風寒；小便量多清澈為寒，量少混黃屬熱；帶下清稀如水為虛寒，濃稠色黃為實熱；嘔吐物完谷不化為寒，腐濁酸臭屬熱等，都是臨證時常用的辨證依據。寒熱虛實之陰陽有別，治則方藥亦迥然不同，本條所指並非一個特定的證候，而是一種辨證的方法，病機十九條體現了辨證在中醫治療中的重要地位。
十九、諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬於熱。 本條症狀有“嘔”、“吐酸”、“暴注下迫”，病因為“熱”。嘔是嘔吐；吐酸即嘔酸，或曰泛酸；暴者形容起病急重；注，“一瀉如注，”形容瀉勢之甚；暴注即嚴重的急性腹瀉；下迫，肛門的窘迫症狀，如裡急後重。急性腹瀉，一瀉如注，伴有裡急後重，以及嘔吐，泛酸者，屬於實熱證，如急性胃炎、急性腸炎之類。胃統六腑，六腑以通為用，胃氣以降為順，今熱邪與宿食互結，壅積在胃，胃氣不降而反上逆，遂致嘔吐，吐酸。熱壅腸道，小腸不能受承，大腸無以化物，傳導失其常度而腹瀉，暴注下迫。凡此皆為實熱之證，故曰皆屬於熱。如三黃瀉心湯，既治胃家實熱之嘔吐、泛酸，亦可通因通用治療實熱腹瀉。
方藥中教授論病機十九條及其運用規律
張存悌
方藥中(1921～1996),我國著名中醫學家,中國中醫研究院教授,衛生部藥典委員會委員,國務院科學技術進步獎評審委員會委員,中華全國中醫學會常務理事。主要從事中醫基礎理論、辨證論治規範化、氣化學說等方面的研究,他關於中醫理論體系基本內涵的闡述,為中醫學術界首次提出。方藥中倡導的中醫辨證論治的步驟、方法和模式,對辨證論治水平的提高和規範化的確立具有重要指導價值。他對肝、腎疾病的診治研究居國內領先水平。主要著作有:《辨證論治研究七講》、《醫學三字經淺說》、《黃帝內經素問運氣七篇講解》。代表作為《醫學承啟集》。筆者1989年12月在北京國防大學的一間教室裡,親聆了著名中醫、中國中醫研究院教授方藥中的一堂演講,感到觀點鮮明,條理清晰,比喻精彩,受益匪淺。今將記錄稿整理出來公之同道。
1 病機十九條的基本精神
其一,強調了分析病機在臨床診治上的重要作用,尤其在提高療效上的關鍵作用。辨證論治絕對不是對症治療,經雲:“知標與本,用之不殆,…不知是者,不足以言診。”(引文見《素問·至真要大論》,下同)要謹守病機,務識其義。
其二,如何分析病機,提出一個十分重要的方法問題,先“定位”,亦即首先確定患者病變所在部位,如“諸風掉眩,皆屬於肝”;“諸寒收引,皆屬於腎”等即是例子。
其三,強調了“定性”問題,亦即進一步確定其證候性質,如“諸暴強直,皆屬於風”;“澄澈清冷,皆屬於寒”等即是例子,強調定位與定性要密切結合起來。
其四,明確提出了相同的臨床表現可以有不同的病機;反之,不同的臨床表現可有相同的病機。前者如“諸暴強直,皆屬於風”,“諸痙項強,皆屬於溼”,“諸熱瞀瘛,皆屬於熱”,雖然同為抽搐痙攣,卻有屬風屬溼等不同;後者如“諸轉反戾,水液渾濁,皆屬於熱”,“諸脹腹大,皆屬於熱”,“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬於熱”,說明吐瀉、腹脹、轉筋等臨床表現雖不同,但在症候性質上卻同屬熱象。
其五,強調了藥物歸經理論的作用,要按經絡選藥,泛泛用藥不會有效。
其六,提出了治療原則問題,強調了“治病求本”的原則,指出“必伏其所主,而先其所因”,“必先五勝”,要找出原發病繼發病;處理好正邪關係,“微者調之”,“其次平之”,“甚者奪之”。總之,要“謹守病機,各司其屬”。
2 根據病機十九條精神,把辨證論治分為五個步驟進行
(1)定位。如何定位,有五個方法:①根據症狀出現的部位定位。如頭痛,兩額痛屬胃,巔頂痛屬肝,枕後痛屬腎。
②根據臟腑功能特點定位,如肝主疏洩、藏血、主筋、易動,凡屬上述功能失調者,如脅肋脹滿、出血、運動障礙等,均可定位在肝。
④根據病因定位,尤其發病誘因為情志因素時更要注意。曾治療一例重症肌無力病人,眼瞼下垂,吞嚥不利,四診合參,定位在脾,用補中益氣湯治癒。另有病人亦患此症,照我方自服不效。詢之,發病前曾因調工薪而生氣,是肝先病而脾後病,合用逍遙散3周治癒。
⑤根據發病時間定位。各個季節均有相應臟腑易於發病,如長夏發病,多定位於脾。一日當中12個時辰各司一個臟器,如子時屬膽,寅時屬肺等。
(2)定 性。傳統有八綱、六經、衛氣營血等定性方法,我歸納出14字定性綱領:陰、陽、氣、血、表、裡、虛、實、風、火、溼、燥、寒、毒。臨床運用似乎更具體,更明確。
(3)必先五勝。所謂“必先五勝”,即要在錯綜複雜的各種臨床表現中確定哪一個臟腑定位、哪一步疾病定性是最重要的。這裡有兩點要注意
其一,重視原發病,原發病是本,繼發病是標。“從外之內者治其外;從內之外而盛於外者,先調其內而後治其外。”比如旁邊那間屋子水龍頭髮了水,衝到我們這個教室,你怎麼辦?如果光淘教室裡的水,恐怕不行,隨淘隨漲。只有把旁邊的水龍頭關住了,這水才能治住。這水龍頭就是原發病,淹進教室的水是繼發病,前者是本,後者是標。
其二,辨識標本,分清真假寒熱。辨證論治不是對症治療,而是要總體分析,不被假象所迷惑。曾治一高燒42℃的病人,口中須含冰,清熱藥、消炎藥都無效,我診為真寒假熱,用紅參20ｇ,附子20ｇ,煎成200毫升冷服,一劑而安。必先五勝這一步是辨證論治中極其重要的一步,要求複雜,卻必須弄清。
(4)治病求本。要求有三點:首先,治原發病。其次,急則治標,緩則治本,在治本的基礎上治標,不如此,想治標也未必治得動。再次,識分寸。用藥要適可而止,“效不更方”要分析看,病情變化了,效也要更方。“大毒治病十去其六,常毒治病十去其七……無使過之,傷其正也。”
(5)治未病。五臟相關,一髒有病,必然涉及到其它臟器。“氣有餘,則制己所勝而侮所不勝,其不及則己所不勝侮而乘之,己所勝輕而侮之”。治本髒無效,可藉助治療它髒達到治療本髒目的。比如你找某個部門辦事,但它頂著不辦,沒法解決。你可以想法找它的上級告它,讓上級來管它;還可以找下邊的群眾鼓動一番,讓他們反過來幫你說話,這樣“三管齊下”,問題就可以解決了。以肝為例,肝所勝者為脾,所不勝者為肺,凡屬肝病,除了考慮肝本髒外,還必須首先考慮肺和脾的問題,特別是治肝不能取得進展的情況下更要考慮這一點。如曾治一高血壓病人,血壓200/140ｍｍＨｇ,多方治療不效,後來在平肝方中加用補中益氣湯,血壓就降下來了,這就是補肺制肝法。一般來說,治病用到第4步就可以了,特殊情況就要用到第5步。
3 體 會
在當代名醫中,方老是筆者特別仰慕的中醫大家,其理論之精深,治病之老到,均令人欽佩不已。尤其他在規範辨證論治方面提出的“定位—定性—必先五勝—治病求本—治未病”的“五步法”在統一辨證論治步驟方面所作的貢獻可謂前無古人。該方法使人在臨證時有所遵循,思路明晰,步步推進,環環相扣,直逼病機本質,可收辨證準確、施治得當之功。尤其面臨症狀多端、病機複雜之病時,此法更顯層層剝絲、化繁為簡的優越性。筆者自掌握“五步法”以來,治療一些疑難病證療效明顯提高,頗感得心應手。應該強調的是,運用“五步法”,有兩步是關鍵請引起注意:一是“必先五勝”,方老強調在錯綜複雜的證候中,一定要分清哪個臟腑、哪種病機在起主導作用,特別要弄清原發病、繼發病,治病求本就是要治原發病。如方老曾治一患,噁心嘔吐,洩瀉乏力,一派脾虛表現。前醫用了很多補脾止嘔藥不效。方老詳詢病史,發現其症始發於小便不利,繼發為噁心嘔吐等症,原發病位在腎,用補腎利尿劑治腎而嘔吐噁心自止。二是“治未病”,在治療已病臟腑不效時,要善於治療未病的“所勝髒”與“所不勝髒”,常可取得佳效。方老所舉用補中益氣湯治療高血壓收效,意在補肺以制肝,就是突出例子。此外,方老的兩個比喻十分精彩,深入而淺出,給人啟迪。尤其方老多次引用的經文“氣有餘,則制己所勝而侮所不勝;其不及,則己所不勝侮而乘之,己所勝輕而侮之”,文字有些晦澀,深奧費解,經方老“三管齊下”的比喻,就把五臟之間的克侮關係及調理未病臟腑的道理很輕鬆地講了出來,令人有茅塞頓開之感,盡顯中醫大家之功底。