2020年11月26日，在中華醫學會糖尿病學分會第24次全國大會上，重磅釋出了《中國2型糖尿病防治指南2020版》。

中華醫學會糖尿病學分會自2003年開始釋出《中國指南》以來，根據糖尿病防治領域的新進展，每3年修訂一次，迄今已經發布了5版。

新指南釋出後，又有專家對新指南的更新要點進行了解讀。

今天，陳剛大夫僅就諸多更新要點中的重要一節和大家分享一下---“高血糖的藥物治療”。

在關於新指南中的藥物治療更新之中，可以分成四大板塊，在講解這些內容之前，先告知一下上圖中的字母代號“（A）”：它代表的是有充足的證據證明這些話是真的，哈哈。

第一句：

生活方式干預和二甲雙胍為2型糖尿病患者高血糖的一線治療。生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿於治療的始終。若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中。

解讀：

這句話可以分成兩部分，一部分是總論：生活方式干預和二甲雙胍為2型糖尿病患者高血糖的一線治療。這句話說的很明白，一線治療嗎，就是地位前移。而另一部分則上述話的補充：生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿於治療的始終。若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中。

對於2型糖尿病，飲食運動心態睡眠等生活方式有關的內容是治療糖尿病的基礎，也就是說，任何血糖變化後的藥物調整之前，一定要分析前面的基礎治療，就是生活方式問題。

後面的一句話是二甲雙胍的地位。前有一線治療的“總論”，而後則有“解釋”：若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中。

何為二甲雙胍的禁忌症？大家可以看看我的這篇文章：

二甲雙胍

我會經常提出：你的治療為啥沒有二甲雙胍？

第二句：

一種降糖藥治療而血糖不達標者，採用2種甚至3種不同作用機制的藥物聯合治療。也可加用胰島素治療。

解讀：

這句話告訴大家的是：“不行就招呼人幫忙，別一個人硬挺！”

在臨床路徑圖中，明確的告訴我們：“生活方式+二甲雙胍”一線治療不達標，就開始二線治療，也就是在原來治療（生活方式+二甲雙胍）的基礎上，加用作用機制不同的藥物來“幫忙”。包括口服藥物中的促泌劑、糖苷酶抑制劑、DPP4抑制劑、噻唑烷二酮類胰島素增敏劑或SGLT2抑制劑，還包括注射類藥物：GLP-1受體激動劑和胰島素（其中胰島素推薦是基礎胰島素）。

第二句話的精髓是：達標是硬道理，不要等待！用何藥物更好，可以選擇。

當在一線的“生活方式+二甲雙胍”治療之下，血糖不達標，在後繼的藥物選擇上，新指南明確提出了兩條推薦，就是後面的兩句。

第三句：

合併ASCVD或心血管風險高危的2型糖尿病患者，不論其HbA1c是否達標，只要沒有禁忌證，都應在二甲雙胍的基礎上加用具有ASCVD獲益證據的GLP-1受體激動劑或SGLT2抑制劑。

在解讀這句話之前，我們要先解釋一下“ASCVD或心血管風險高危”。

2014年，美國國家脂質協會（NLA）指南中，ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾病）包括：MI（心肌梗死）或其他ACS（急性冠脈綜合徵）、冠狀動脈血運重建術、TIA（短暫性腦缺血發作）、缺血性腦卒中、外周動脈粥樣硬化性疾病（含踝肱比＜0.90），及其他有臨床證據的動脈粥樣硬化性疾病，如冠狀動脈粥樣硬化、腎動脈粥樣硬化、繼發於動脈粥樣硬化的主動脈瘤、頸動脈斑塊，以及管腔狹窄≥50%等。

心血管高危又是什麼概念？

什麼是心血管高危？

在上圖的第一小版塊，是這樣描述的：“有下列之一者，直接列為高危或極高危人群，無需再評估”。其中，有ASCVD病史的患者，直接列為“極高危”，而列為“高危”的有兩條：1、年齡≥40歲的糖尿病人；2、單個危險因素極高的（略）。

如果不能符合上述的條件，則進行下一版塊的評估。此版塊主要是根據血脂和血壓進行風險評估，評估的是10年內ASCVD發病風險。

對於中間版塊評估為中危，且年齡小於55歲的，後面是評估“餘生風險”。符合其中兩條的，就是ASCVD高危人群。在這個框框中，很多糖友都是“高危”的，因為：肥胖很常見，吸菸很常見，高密度脂蛋白偏低很常見，2級高血壓在年輕人中也很常見。

當已經是糖友的您，具備上述的“合併ASCVD或心血管風險高危”的時候，在血糖用藥調整上，要做何建議？

答：

不論其HbA1c是否達標，只要沒有禁忌證，都應在二甲雙胍的基礎上加用具有ASCVD獲益證據的GLP-1受體激動劑或SGLT2抑制劑。

解讀：

1、不管血糖是否達標，即使血糖已經控制達標了，只要沒有禁忌症，都應在二甲雙胍的基礎上，加用具有ASCVD獲益證據的GLP-1受體激動劑或SGLT2抑制劑。

已經大開“綠燈”。

2、只有一個前提：“只要沒有禁忌症”。大家可以看看說明書的“禁忌症”內容就可以了。

3、生活方式干預+二甲雙胍+GLP-1受體激動劑或SGLT2抑制劑，屬於“低血糖低風險治療策略”，所以，低血糖問題，大家儘可放心。也就是說，使用二甲雙胍，即使血糖達標再聯合這些藥物，低血糖風險也可以忽略不計。

低血糖低風險治療策略

4、這種治療策略，由於其作用機制的存在，對肥胖患者或許更有意義。所以，肥胖糖友，如果合併上述因素，更是適合：降糖+減重+減肥+降壓+穩心。

胖糖，新的處理方案，可以一試

5、加用具有ASCVD獲益證據的GLP-1受體激動劑或SGLT2抑制劑。在這兩類藥物之間，如何選擇？前者需要注射，後者只需口服，兩者的副作用也有不同。具體選擇，則需要醫生根據患者具體情況，結合患者意願來進行。

上述兩類藥物，是“或”的關係，看似不涉及哪個更優劣的問題。但是，此次《指南》的用藥路徑裡面，好像藏著貓膩：

排位順序還是有先後的（如上圖）。

第四句：

合併CKD或心衰的2型糖尿病患者，不論其HbA1c是否達標，只要沒有禁忌證，都應在二甲雙胍的基礎上加用SGLT2抑制劑。合併CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2抑制劑，可考慮選用GLP-1受體激動劑。

CKD----慢性腎臟疾病的代名詞。

這是百度中對“CKD”概念的闡釋，是對絕大多數腎臟疾病的統稱，寫在《糖尿病指南》中，它既包括糖尿病引起的腎臟損害，也包括各種腎臟疾病合併糖尿病的不同狀態。腎小球濾過率＜60ml/min/1.73m，可以當成是一個硬性指標，也就是說：腎小球濾過率達到這個指標，就是腎臟損害比較嚴重的一種狀態的了------可以定位為中度腎臟功能損害。

文章中還有心衰，是心臟功能的一種診斷。

解讀：

1、合併CKD或心衰的2型糖尿病患者，不論其HbA1c是否達標，只要沒有禁忌證，都應在二甲雙胍的基礎上加用SGLT2抑制劑。

同樣是“不論HbA1c是否達標”，“只要沒有禁忌證”，“都應該在二甲雙胍的基礎上加用”“SGLT2抑制劑”。這裡沒有提到“GLP-1受體激動劑”。但是，在後面有一個補充：

合併CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2抑制劑，可考慮選用GLP-1受體激動劑。

這個補充內容講得也很明白。合併慢性腎臟病（CKD）的2型糖尿病，如果不能使用“SGLT2抑制劑”，可以考慮選用“GLP1-受體激動劑”。

為啥有CKD不能使用SGLT2抑制劑？達格列淨的eGFR建議已有更新，見說明書

我們在看看GLP-1受體激動劑在腎臟方面的建議：----來自《指南共識：GLP-1受體激動劑臨床應用專家意見》

2、對2型糖尿病人心衰時的藥物推薦，沒有具體說到心衰的輕重程度。在藥物推薦品種上，只提到了“SGLT2抑制劑”，並沒有涉及到“GLP-1受體激動劑”。

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解讀即將結束。

上述講解中，有兩個“不論其HbA1c是否達標”。

陳剛大夫再次重申，這個“不論其HbA1c是否達標”是在“生活方式干預+二甲雙胍”的基礎上的。如果患者已經加用可以引起低血糖風險的“促泌劑”或“胰島素”，再聯合“SGLT2抑制劑”或“GLP-1受體激動劑”的時候，一定要加強血糖監測，並根據血糖及時調整藥物劑量。莫讓低血糖成為CKD、心衰、ASCVD的誘發或加重因素！

陳剛大夫，夠辛苦了。元旦前放假暫停，這就是年前的封筆之作。

祝大家元旦快樂！