您在臨床中通常會如何選擇新輔助治療方案？包括靶向治療選擇，以及是否含蒽環的化療等。

90年代以後開始了在新輔助模式下改進治療方案的探索，雙靶較單靶方案顯著提高HER2陽性乳腺癌的pCR及DFS。而在雙靶方案的選擇中，曲妥珠單抗聯合拉帕替尼雖然在NeoALLTO等新輔助研究中取得成功，但並未在ALTTO輔助試驗中顯示生存獲益，且腹瀉發生率較高，沒有成為目前標準的新輔助治療方案。而曲妥珠單抗與帕妥珠單抗的聯合不僅在NeoSphere、PEONY等新輔助研究中取得pCR翻倍的結果，也在APHINTY輔助研究中取得了3年及6年的持續生存獲益，目前“妥妥雙靶”方案成為HER2陽性乳腺癌新輔助治療的標準。

在雙靶時代，細胞毒藥物尤其是蒽環類藥物的取捨成為當今的爭議話題。在去蒽環呼聲越來越高的今天，讓我們再次梳理循證醫學證據，思考目前全面去蒽環是否恰當？

首先，在新輔助試驗中，去蒽環的直接證據主要來自於TRAIN-2和TRYPHAENA研究。TRAIN-2研究表明，非蒽環組TCPH×3→TCPH×6與蒽環組（FEC+PH）×3→TCPH×6的pCR和3年EFS無顯著差異，但本研究9個週期的設計方案並非標準方案，帶來的遠期毒副反應不得而知。TRYPHAENA研究中非蒽環組TCPH×6與蒽環組FEC+PHT×3 →PHT×3，FEC×3 →PHT×3的pCR和3年DFS相似，但此研究是一項以安全性為主要研究終點的Ⅱ期臨床試驗，療效不應被過度解讀。從生存證據更充分的輔助臨床試驗來看，APHINITY研究中78%為含蒽環方案，隨訪6年相比於3年結果而言，ITT人群的iDFS絕對獲益從0.9%增加到2.8%，淋巴結陽性高危人群持續獲益，6年無浸潤性復發生存率近88%。與3年隨訪結果不一致的是，激素受體陽性患者顯示出獲益，這與不同激素受體狀態患者具有不同的復發特徵有關，說明三陽性患者需要更長時間的隨訪。

今年ASCO會議報道的KAITLIN研究，旨在探索高危HER2陽性乳腺癌T-DM1+帕妥珠單抗是否可以替代傳統紫杉+雙靶。入組患者90%為淋巴結陽性，44%為激素受體陰性，在如此高危的人群中，研究方案設計全部未敢捨棄含蒽環類藥物。從新輔助到輔助強化模式的KATHERINE研究看，去蒽環的證據也並不充足。在TDM-1強化治療組，新輔助階段含蒽環方案的比例高達77.9%，也就是說這部分患者大多是經歷了蒽環、紫衫為基礎方案篩選的。