近日中華醫學會發布了2020版的《中國心血管病一級預防指南》，所謂的一級預防，是指在心血管事件發生之前，透過控制吸菸、高血壓、 血脂異常和糖尿病等心血管病的主要危險因素，降低心血管臨床事件發生風險的預防措施。統計資料顯示，西方國家心血管病死亡率下降，其中 40%~ 70%歸因於危險因素控制。一級預防措施可有效延緩或避免心血管事件發生，從而降低心血管病的發病率和死亡率。

本《指南》的適用人群為：尚未發生心血管病臨床事件的 18 歲及以上人群。所要預防的心血管病主要是動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD），ASCVD是指臨床明確診斷的動脈粥樣硬化性疾病，包括急性冠狀動脈綜合徵、穩定性冠心病、血運重建術後、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發作、外周動脈粥樣硬化疾病等。其他型別的心血管病，如心力衰竭、心房顫動（房顫）、心臟瓣膜病等的預防不在本指南範圍內。

心血管病風險評估

中國成人心血管病一級預防風險評估流程

總體風險評估（三步走）：

第一步檢出直接列為高危的個體。糖尿病（≥40 歲）或 LDL‐C≥4.9 mmol/L（或TC≥7.2 mmol/L）或CKD 3/4期的患者直接列為心血管病高危人群，無需進行 10 年和餘生風險評估。

第二步評估10年風險。對於不符合直接列為高危條件的個體，建議分別評估ASCVD和總心血管病的10年發病風險。10年ASCVD風險評估延用《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》的方案，10年心血管病發病風險根據高血壓分級和吸菸、低 HDL‐C及年齡≥45/55歲(男性/女性)3個危險因素進行評估，圖中血壓正常高值是指[130~139/85~89mmHg]，其他指標異常的情況與ASCVD的風險分層一致。

此外，<40歲的糖尿病患者較為年輕、病程較短、糖尿病本身相關的ASCVD風險不高，應結合其他危險因素評估其 10 年 ASCVD 風險和餘生風險。10年ASCVD風險分層主要用於指導調脂、降糖以及阿司匹林的使用，而降壓方面還需考慮包括ASCVD和出血性卒中在內的總心血管病風險。

第三步評估餘生風險。用於10 年心血管病發病風險為中危且年齡<55 歲的人群。具有圖中任意 2 個或以上危險因素者心血管病餘生風險為高危。

需指出，上述危險分層僅考慮了主要伴隨疾病的狀態和危險因素，而在臨床實踐中需要根據患者的實際情況針對風險充分評估。如對於風險評估為中危的人群，是否啟動他汀類藥物治療有時難以確定。此外，考慮一級預防時是否使用阿司匹林，僅依據ASCVD10年風險≥10%尚不足以識別獲益顯著大於風險的人群。上述情況下應考慮心血管病風險增強因素，結合患者意願再確定是否治療。

3.心血管病風險增強因素：目前國內外心血管病風險評估模型納入的因素均以傳統心血管病危險因素為主。那些與心血管病密切相關但尚不宜納入預測模型的因素可作為心血管病風險增強因素。對於高危個體通常需在生活方式干預的基礎上啟動藥物治療。對於低危個體則建議保持健康生活方式和定期篩查危險因素。對於10年風險為中危的個體難以權衡治療的風險與獲益時，建議考慮結合上述風險增強因素確定是否啟動干預措施。所具有的風險增強因素越多越傾向於高危。值得注意的是冠狀動脈鈣化(CAC)積分為0時，絕大多數患者10年ASCVD風險<5%，可暫不考慮藥物干預。

生活方式干預

合理膳食、身體活動、控制體重、戒菸、控制酒精攝入、保持健康睡眠、保持良好的心理狀態。

血壓管理

降壓藥物治療

血壓超過140/90mmHg的心血管病高危患者，應使用降壓藥。血壓超過140/90mmHg的心血管病中、低危患者，應考慮使用降壓藥。血壓130-139/85-89mmHg且合併糖尿病和/或CKD 3/4期的高危患者，應考慮使用降壓藥。一般最佳降壓目標為<130/80mmHg,基本血壓目標值為<140/90mmHg。糖尿病患者降壓目標為<130/80mmHg。高齡老年高血壓可考慮為140/90mmHg。

血脂管理

降膽固醇目標推薦

糖尿病合併ASCDD高風險的患者(年齡≥40歲的糖尿病患者，或20-39歲患有糖尿病且ASCVD總體風險為高危者)，LDL-C目標為<1.8mmol/L(70mg/dl)，或較基線下降>50%；非HDL-C目標為<2.6mmol/L(100mg/dl)。

非糖尿病ASCVD高危患者LDL-C目標為<2.6mmol/L(100mg/dl)，非HDL-C目標為<3.4mmol/L。

ASCVD中危患者LDL-C目標為<2.6mmol/L(100mg/dl)；非HDL-C目標為<3.4mmol/L。

ASCVD低危患者LDL-C目標為<3.4mmol/L(130mg/dl)；非HDL-C目標為<4.2mmol/L(160mg/dl)。

四、降膽固醇藥物治療

中等強度他汀類藥物治療作為降脂達標的起始治療。

中等強度他汀類藥物治療LDL-C不能達標者應聯合依折麥布治療。

LDL-C>4.9mmol/L且合併其他心腦血管病危險因素(高血壓、吸菸、早發冠心病家族史及肥胖)的患者，中等強度他汀類藥物治療聯合依折麥布不能達標者，應考慮PCSK9單克隆抗體治療。

不能耐受他汀類藥物治療的ASCVD中高危患者應考慮使用依折麥布、PCSK9單克隆抗體治療。

非透析CKD患者應考慮中等強度他汀或他汀類藥物聯合依折麥布進行治療

不建議持續透析的CKD患者使用他汀類藥物預防ASCVD。

五、TG管理與ASCVD一級預防

ASCVD高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療後，如TG>2.3mmol/L，應考慮大劑量二十碳五烯酸乙酯(IPE)(2g bid)、或者非諾貝特進一步降低ASCVD風險。

2型糖尿病管理

我國2型糖尿病指南將血糖控制目標定為，空腹4.4-7.0mmol/L，非空腹<10.0mmol/L。

對於合併ASCVD的2型糖尿病患者，除了常規的血糖控制方案外，有幾點注意事項。

成年2型糖尿病患者，啟動生活方式干預並啟用二甲雙胍作為一線治療以改善血糖和降低心血管病的風險。

合併其他ASCVD危險因素的成年2型糖尿病患者，在改善生活方式和二甲雙胍的基礎上，及時血糖以控制，也可考慮SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動劑以降低心血管病的風險。

阿司匹林的使用

ASCVD高危且合併至少1項風險增強因素但無高出血風險的40-70歲患者，可考慮應用低劑量阿司匹林進行一級預防。ASCVD中低危患者、年齡<40歲或>70歲、高出血風險患者，不建議採用低劑量阿司匹林進行ASCVD的一級預防。

阿司匹林主要用於ASCVD的二級預防，對於ASCVD 低危患者不建議使用阿司匹林。在臨床中應先平衡患者的缺血和出血風險，目前建議一級預防劑量為75~100 mg/d，可使用質子泵抑制劑預防消化道出血。