高血壓是常見病，但也得小心別陷入診治的常見誤區。
根據《中國高血壓防治指南2018年修訂版》（以下簡稱2018中國指南），我們認為＜120/80 mmHg為正常血壓，≥140/90 mmHg為高血壓。2018中國指南還特別界定了正常高值血壓（120-139/80-90mmHg）以及單純收縮期高血壓≥140 mmHg/＜90 mmHg。
在11月6日的青年演說家中，來自中日友好醫院心內科的主治醫生韓治偉為我們帶來了題為高血壓診治常見誤區的經驗分享。
高血壓雖然常見，但在處理高血壓的問題上一些臨床醫生仍難免陷入診治誤區裡。常見的誤區有哪些？應如何應對並避免陷入誤區？讓我們聽韓醫生一一道來。
一同參與本次討論的還有來自北京航天中心醫院心內科主任醫師丁春華，以及來自首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科副主任醫師匡澤民，讓我們一起回顧一下三位專家的精彩觀點吧！
01血壓數值相同，處理方式並不相似
與2010年版相比，2018中國指南特別關注到了正常高值血壓的心血管風險，認為若患者具備≥3個其他危險因素、靶器官損害或慢性腎臟病（CKD）3期、患糖尿病但無併發症則處於中/高危。
相應地，若患者患糖尿病且有併發症，或CKD≥4期則處於高/很高危。
這一修改體現了共患病對於高血壓風險評價的影響，也提醒臨床醫生在處理共患其他慢性病的高血壓患者時應採取更為積極的治療手段。
02血壓有波動，要多日多次血壓測量
在血壓測量方面，臨床醫生需要關注到血壓在一天內是波動變化的，正常人血壓變化符合晝夜節律，清晨也往往是一天血壓最高的時段。
若要全面了解血壓控制情況則需要連續多日，每日多次測量血壓。
另外，在患者教育方面，醫生應培養患者養成測量清晨血壓的習慣，重視家庭自測血壓的臨床地位。
建議患者在起床後半小時至一小時內、服藥及早餐前進行血壓測量，測量時應排空膀胱並儘可能取坐位。在測量隨機血壓時，應關照患者在測量之前至少平靜休息10分鐘及以上。
03重視個體差異，血壓目標各異
在治療方面，2018中國指南推薦根據患者的總體風險水平決定藥物選擇，同時積極干預可糾正的危險因素、靶器官損害和並存的臨床疾病。建議在改善生活方式的基礎上對血壓不達標者啟動藥物治療：一般高血壓患者血壓降至＜140/90 mmHg，能耐受者和部分高危及以上患者採取強化降壓方案進一步將血壓降至＜130/80 mmHg。
但要注意的是，此處的建議僅針對於一般高血壓患者。對於老年高血壓以及特殊患者2018中國指南給出了不同的治療推薦：65-79歲的老年人應以降至＜150/90 mmHg作為降壓目標，若患者耐受進一步降至＜140/90 mmHg；≥80歲老年人應降至＜150/90 mmHg。
特殊患者方面，為保證卒中患者的腦血流灌注，2018中國指南建議病情穩定的腦卒中患者＜140/90 mmHg，急性缺血卒中並準備溶栓者＜180/110 mmHg。
同理，對於冠心病患者也不應將舒張壓降至過低，可耐受者可降至＜130/80 mmHg；對於一般糖尿病患者應以＜130/80 mmHg為目標，但共患冠心病者以及老年患者推薦降至＜140/90 mmHg；對於無蛋白尿的CKD患者應降至＜140/90 mmHg，有蛋白尿者應進一步降低血壓水平至＜130/80 mmHg。
早期平緩降壓對於治療非常重要，除高血壓急症和亞急症之外，對大多數高血壓患者而言應根據病情在4-12周內將血壓逐漸降至目標水平。
04要降壓，更要穩定控壓
前文提到，一天中血壓並不是一成不變的，而是與時間相關的。有研究表明：24小時血壓、清晨和夜間等高危時段血壓與心血管事件關係更為密切，晨峰血壓以導致清晨高血壓，而清晨高血壓對心腦血管均存在不良影響。
圖1：晨峰血壓對靶器官的影響
因此，面對血壓波動，選擇長效降壓藥才能達到持續平穩降壓的目的；堅持用藥才能顯著降低心腦血壓併發症的發生概率；加強患者教育並杜絕擅自停藥現象的發生有助於更平穩降壓、保護靶器官功能、降低心腦血管事件風險和維持治療慣性，進一步降低停藥所致的血壓反跳、治療信心降低和依從性下降。
TIME互 動 時 間
Q1： 什麼樣的高血壓人群使用ARB+CCB固定複方製劑獲得最大收益？
保心護腎，ARB+CCB固定複方製劑靶器官保護作用更強
丁春華 北京航天中心醫院心內科 主任醫師
2018年歐洲高血壓指南明確，除了高齡患者或存在複方製劑中某一藥物禁忌症者，推薦收縮壓＞150 mmHg的患者早期使用單片複方製劑控制血壓。
但在這一類適合使用ARB+CCB固定複方製劑的患者中獲益最大群體還是存在腎臟損傷、糖尿病伴靶器官病變、心衰以及單藥無法實現理想降壓的人群。
增加服藥依從性，ARB+CCB固定複方製劑當仁不讓
匡澤民 首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科 副主任醫師
我同意丁教授的觀點，此外，我認為凡是能通過用藥達到血壓滿意控制的人群都是ARB+CCB固定複方製劑的獲益者。
在治療中患者的依從性是決定治療效果的關鍵因素，以往有大量研究證明，ARB+CCB固定複方製劑可以顯著提高高血壓患者的用藥依從性。
因此我認為對既往依從性差者可以嘗試ARB+CCB固定複方製劑治療。
Q2： 如何看待2018中國高血壓指南建議治療後1-3月內實現血壓達標，歐洲高血壓指南也將1月達標更新至3月內達標這一變化？
較為緩和，也更符合生理
韓治偉 中日友好醫院心內科 主治醫生
指南的更新是基於臨床證據的，最新指南一定是最新的、更高級別證據的彙總，這一變化也體現了對疾病認知的進步。
血壓受到心肌收縮力、血管張力以及有效迴圈血流的影響，短時間內迅速降壓會對以上三個要素快速產生影響，僅關注數值的降低可能會給機體帶來更多負荷，在相對緩和的時間內降低血壓更加符合生理情況。
慢病“慢”治，更有助於關注治療反應
丁春華 北京航天中心醫院心內科 主任醫師
高血壓需要個體化治療，降壓治療並不僅僅意味著數值降低，更意味著血壓降低對全身各器官和全身情況的改變。
因此也更需要根據患者個體情況具體分析，如：對於急性腦卒中患者不應採取過快過於激進的降壓治療。
在明確患者病情和病因後，以1-3個月作為時限平穩有效降壓是我們的目標，在此期間我們可以充分觀察患者對藥物的反應，並積極調整治療方案。
歐洲指南的變化將治療時限寬泛化，這體現了長期動態監測和平穩降壓的觀點，更符合慢病治療的策略。
個性化干預是導向，更是趨勢
匡澤民 首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科 副主任醫師
2018中國指南和歐洲指南反映了理念的變化，高血壓作為慢性病，治療和糾正過程需要緩慢干預。
過度追求快速降壓可能會帶來灌注不足等一系列問題，反而引起患者不適和不良反應發生。另外，達標時限需要考慮患者病程。
若患者病程較長，存在較為嚴重的靶器官損害頸動脈狹窄等情況，1個月內達標可能會導致急性心腦事件的發生，但對較為年輕的新發高血壓患者1個月內達標可以顯著降低治療惰性，有利於遠期預後。
堅持個性化干預是指南更新的導向，更是未來高血壓治療的趨勢。
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