定 義
大腸溼熱證:溼熱之邪內犯大腸,薰灼腸道,傳化失常所表現的下利黏凍膿血便,或黃色水樣糞便,便次增多及溼熱內蘊的證候。
腸虛滑瀉證:大腸陽虛陰盛,傳導失利,不能固攝所表現的大便滑脫失禁和陽虛陰盛的證候。
病 因
大腸溼熱證:飲食不潔或嗜食生冷油膩,可致溼熱內生,阻滯氣血,腸胃黏澀,氣血燻蒸。如《素問·陽明篇》所云:“食飲不節,起居不時,則陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則滿閉塞,下為飧洩,久為腸澼。”溼熱、暑溼之邪外襲大腸,阻滯氣血,傳化失職,則出現下痢諸症,故《濟生方》雲:“胃者,脾之腑,為水穀之海,榮衛充焉;大腸者,肺之腑,為傳導之官,化物出焉。夫人飲食起居失其宜,運動勞役過其度,則脾胃不充,大腸虛弱,而風冷暑溼之邪,得以乘間而入,故為痢疾。大凡傷熱則為赤,傷冷則為白。傷風則純下清血,傷溼則下如豆羹汁,冷熱交併,則赤白帶下。”
腸虛滑瀉證:久病大病,損傷腎陽,或年高陽虛,或久瀉久痢,損傷中焦陽氣。“注洩日久,幽門道滑”(《醫宗必讀》),而致陽虛失固之滑洩,“滑洩者,日夜無度,腸胃虛寒不禁,脈沉細是也”(《增補萬病回春》)。
病 機
大腸溼熱證:由於溼熱蘊蒸,影響大腸的傳導功能,清濁不分,混雜而下,並走大腸,則為洩瀉。“夫洩瀉者,注下之症也,蓋大腸為傳送之官,脾胃為水穀之海,或為飲食生冷所傷,或為暑溼風寒之所感,脾胃停滯,以致闌門清濁不分,發注於下,而為洩瀉也”(《古今醫鑑》)。若溼熱之邪,薰灼腸道,阻滯氣血,脂絡損傷,腐敗化為膿血,瘀滯腸道,腑氣不通,氣機不暢,傳導失職,則為痢疾,故《醫碥》雲:“痢由溼熱所致,或飲食溼熱之物,或感受暑溼之氣,積於腸胃,則正為邪阻,脾胃之執行失常,於是飲食日益停滯,化為敗濁,膠黏腸胃之中,執行之機益以不利,氣鬱為火,與所受溼熱之氣混合為邪,攻刺作痛,此痢症所以腹痛之。”若大腸溼熱證,瀉、痢日久,損傷陽氣,腸中虛寒,固攝無權,每易發展為腸虛滑瀉證;或中虛髒寒,寒溼久滯腸中不去,陰盛陽虛,精微不固,則形成虛寒痢。若溼熱蘊積腸中日久,損傷血絡,則為髒毒便血,“髒毒者,溼與熱合,蘊積日久,傷損陰絡,血滲腸胃,積久乃下,其色黯濁者是。槐花東加炒苦楝、炒蒼朮”(《醫碥》)。
腸虛滑洩證:腎開竅於二陰,腎中內寓元陽,為一身陽氣之根本。大便的排洩,雖是大腸的傳導功能,但與腎的氣化功能有關,若陽氣虛衰,氣化無權,封藏失司,不能固攝,則腸虛滑洩,陽氣衰憊。“蓋四肢為諸陽之本,陽虛則身雖溫,手足必冷,臍下必寒,口不渴,利久或渴,不喜飲食,安靜自臥,小便自利,或腸鳴,或腹痛,糞水痰薄,或數至圊而不去,或血水,或黑血,脈必沉遲細小者,陰也”(《雜病廣要·臟腑類·滯下冷熱》)。若痢久無度,中氣下陷,不能託舉固定臟器,則易形成臟器下垂,如脫肛,子宮脫垂等病理轉歸。張景嶽認為,脫肛“有因久瀉久痢,脾腎氣竭而脫者;有因中氣虛寒,不能收攝而脫者;有因勞役吐瀉,傷肝脾而脫者;有因酒溼傷脾,色慾傷腎而脫者”。
鑑別要點
大腸溼熱證:身熱,腹痛,裡急後重,下利赤白黏凍膿血便,或瀉下急迫,糞色黃而臭,肛門灼熱,口渴,小溲短赤,舌紅苔黃膩,脈濡數或滑數。或伴見惡寒發熱或但熱不寒。以下利黏凍膿血便,或黃色水樣糞便,並伴有便次增多及溼熱內蘊的表現為臨床特徵。
腸虛滑瀉證:瀉下無度,或滑脫不禁,甚則脫肛不收,腹部隱隱作痛,喜溫喜按,四肢不溫,舌淡苔白滑,脈虛弱。以大便滑脫失禁伴陽虛陰盛的現象為臨床特徵。
鑑別分析
大腸溼熱證與腸虛滑瀉證均有腹痛、下利洩瀉的症狀,概由大腸傳導功能失調所致,但二者因病機、病性、病勢不同,故各具特點。
大腸溼熱證:由於溼熱燻蒸氣血,正邪相搏,化為膿血,故下利為赤白黏凍膿血便,古人對此多有論述:“積熱蘊結,血化為膿,膿血相雜,故成膿血痢”(《聖濟總錄》)。“其溼熱瘀積,幹於血分則赤,幹於氣分則白,赤白兼下,氣血俱受邪矣”(《圖書整合醫部全錄卷二百五十九·滯下門一·平治薈萃》)。溼熱結於腸道,熱勝則機能亢進,故腹痛窘迫,時時欲瀉;而溼勝則氣機阻滯,“氣既鬱滯腸中,則欲升不升,欲降不降,忽而下逼,火性迫促,竟若不及更衣,然欲降而不能降,雖就圊卻無所出,不降而偏欲降,才淨手又要更衣,急迫頻並,最是惱人,是為裡急。邪迫肛門,氣凝血聚,因而重墜,是為後重”(《醫碥》)。因溼熱內積腸中,膠結蘊蒸,壅滯氣機,故腹痛。《平治薈萃》認為“其汙濁積而飲出,氣滯而不與之出,所以下迫窘痛,後重裡急,至圊而不能便,總頻並亦少,乍止乍起而不安,此皆大腸經有所壅遏,窒礙氣液,不得宣通故也”。由大腸溼熱所致的洩瀉,因火性急迫,迫津下注,並挾腸中穢濁之物,故排便次數增多,瀉下急迫,糞色黃而臭,正如《金匱翼》所云:“熱瀉者,夏月熱氣乍乘太陰,與溼相合,一時傾瀉如水之注,亦名暴洩。《內經》所謂暴注下迫,皆屬於熱是也。其症腹痛自汗,煩渴面垢,脈洪數或虛,肛門熱痛,糞出如湯……”若溼熱下注則肛門灼熱,溼熱蘊結膀胱,不得外解,故小便短赤,舌紅苔黃膩為溼熱內蘊。若熱勝於溼,脈見滑數;溼重於熱,脈見濡數。若由於夏秋之季感受溼熱、暑溼之邪,外犯肌表,內傷腸胃,故外見衛陽鬱滯之象:發熱惡寒。因熱處溼中,溼遏熱伏,溼熱膠結,故發熱多為身熱不揚,且表證亦短暫,一俟入裡化熱,則但見發熱而無惡寒症狀。
腸虛滑瀉證:主要由於陽氣虛衰,不能固攝所致。人體陽氣有溫煦、推動、固攝的功能,並對臟腑組織有升舉固定的作用,若久瀉久痢,損傷腸間陽氣,大腸失於溫煦、固攝的作用,則功能減退、腸道失固、無力約束致瀉下無度,或滑脫不禁,甚則脫肛不收,故張景岳雲:“蓋虛寒之瀉,本非水有餘,實因火不足,本非水不利,實因氣不行。”《聖濟總錄》亦云:“大腸為傳導之官,掌化糟粕,魄門為之候,若其髒寒氣虛,不能收斂,致化糟粕無所制約,故遺矢不時。”陽氣虛衰,陰盛寒凝,不能溫養臟腑經絡、四肢百骸,故腹部隱隱作痛,喜溫喜按,四肢不溫。舌淡苔白滑,脈虛弱,為陽虛寒盛之象。“陽虛者,火衰其本。……有清濁不分,而腸鳴滑洩;陽痿精寒,而臍腹多痛,皆下焦之陽虛也”(《醫學整合》)。
大腸溼熱證與腸虛滑瀉證,就其臨床症狀而言,二者雖有下利洩瀉的共症,但前者溼熱燻蒸腸間,氣血凝滯,損傷血絡,傾刮脂膜,或清濁不分,混雜而下,並走大腸,則瀉下物膿血相兼,或黃褐色糞便,其味惡臭;後者因久瀉傷陽,命門火衰,腸中虛寒,而致滑脫不禁,封藏固攝失職,則瀉下無度,瀉下物清冷或黏液,臭味不甚,甚者脫肛不收。二者雖然均有腹痛,但前者因溼熱為有形邪氣,壅實腑中,腑氣不通,故腹痛劇烈,裡急後重;後者乃陽衰失養,故腹部隱隱作痛,喜溫喜按。
大腸溼熱證和腸虛滑瀉證,尚伴有不同的兼證,前者有溼熱內阻的徵象:身熱,肛門灼熱,口渴,小溲短赤,舌紅苔黃膩,脈濡數或滑數,或兼見惡寒發熱的表證。後者有陽虛寒盛的表現:四肢不溫,舌淡苔白,脈虛弱,一般不兼表證。
大腸溼熱證和腸虛滑瀉證,就其病機和病勢而言,前者病機為溼熱內蘊,燻蒸腸間,傳導失常,清濁不分,混雜而下,並走大腸,或氣血瘀滯,損傷血絡,傾刮脂液,腐敗化為膿血,腑氣不通,氣機不暢,溼熱下注,傷津耗液。若溼熱久留腸間,損傷陰絡,則髒毒便血;瀉痢日久不愈,損傷陽氣,陰寒偏盛,寒溼內生,則形成腸虛滑瀉或虛寒痢。後者病機為陽氣不足,氣化無權,封藏固攝失職,陽虛寒盛,陽氣不達周身。若痢久無度,中氣下陷,形成臟器下垂諸證:脫肛,子宮下垂。前者病位在脾胃、大小腸;後者病位在腎和大腸。
大腸溼熱證和腸虛滑瀉證,就其病史病程而言,前者有飲食不節和感受溼熱的病史,後者有久瀉久痢的病史。前者起病急驟,病程較短,後者起病緩慢,病程較長。
大腸溼熱證,治療宜清化溼熱。以洩瀉為主,方用葛根芩連湯(《傷寒論》)。《幼幼整合》認為:“凡洩瀉腸鳴腹不痛者,是溼,宜燥滲之;腹痛腸鳴瀉水,痛一陣瀉一陣者,是火,宜清利之。”若以痢疾為主,應清熱除溼,行氣和血,方用芍藥湯(《素問病機氣宜保命集》)。“丹溪曰:養血則便自安,調氣則後重自除。又曰:後重則宜下,如大黃、檳榔之屬;腹痛則宜和,如木香、厚朴之類;身重則除溼,非蒼樸不能除;脈弦則去風,非秦艽不能去;脈大當清熱,非芩連不能清;膿血稠黏以重藥竭之,非大黃,滑石不能竭”(《醫林墨繩》)。《雜病源流犀燭》認為:“痢之為病,由於溼熱蘊積,膠滯於腸胃中而發,宜清邪熱,導滯氣,行淤血,而其病即去。”腸虛滑瀉證,治療宜溫補陽氣,澀腸固脫,方用真人養髒湯(《衛生寶鑑》)、補中益氣湯(《脾胃論》)。《圖書整合醫部全錄·卷二進五十三·洩瀉門二·王綸·明醫雜著》載:“……亦有久洩腸胃虛滑不禁者,宜澀之。”