目前，肺癌在維護健康中成為越來越嚴重的問題。而肺癌作為我國第一大腫瘤，男性肺癌發病率和死亡率均佔所有惡性腫瘤的第一位，女性發病率佔第二位，但死亡率仍佔第一位。肺癌的發病率和死亡率在過去就很高，現在依然呈走高態勢，由於大量吸菸人口和其他因素存在，比如空氣（室內）汙染、慢性呼吸疾病等，均為肺癌的高發因素。因此，肺癌已被稱為臨床中一個重要且突出的問題。

今天和大家分享以下四方面內容：肺癌早診早治的意義、肺癌早診早治的現狀與挑戰、預防在肺癌防控中的作用，以及多學科協同是肺癌防控的未來方向。

一、肺癌早診早治的意義

肺癌防治：全球面臨的共同挑戰

肺癌是全世界發病率和死亡率最高的惡性腫瘤，居首位。換言之，肺癌是對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤，且它的發展趨勢未出現明顯降低的情況。國際上、特別是北美的資料顯示，透過控煙等防治措施、有效的早期干預，以及早期診治水平的提高，使肺癌的死亡率開始明顯下降，而我國還未出現這樣的情況。

Globocan 2018資料分析顯示，全球癌症新發病例約18 078 957例，死亡約9 555 027例；肺癌發病2 093 876例（11.60%），死亡1 761 007例（18.40%）。無論是肺癌的發病率還是死亡率，中國均位於最嚴重的地區。

中國肺癌的疾病負擔持續增長

肺癌已成為我國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤，約佔我國惡性腫瘤總死亡人數的1/4。過去30年間，由於我國長期大量吸菸人口的存在，肺癌死亡人數增長達465%（《全國第三次死因回顧抽樣調查報告》）。這是一個不可忽視的、極為重要的健康問題。

我們反覆強調，一定不能忽略肺癌，這是呼吸專科醫生必備的一項技能。而呼吸專科醫生涉及到很多與呼吸相關的內容，比如急性呼吸道傳染病、肺癌、塵肺、肺結核等，但經常被放到其他學科中，這些兄弟學科應當是我們特別需要協作的學科。但同時，作為呼吸學科本身，應當承擔的責任不容忽略，包括肺癌。從根本講，改善肺癌的預後、降低死亡率的重要出路，就在於呼吸專科醫生能夠早期發現肺癌，並且及時科學地干預肺癌。因此，早診早治是提高肺癌生存率的根本。

早診早治是提高肺癌生存率的根本

肺癌起病隱匿，在我國，確診時約80%為中晚期肺癌。但前期很長一段時間都能給我們機會去發現和甄別，一旦錯過，到病情較嚴重時才診治，致使生存時間很短。如果總體上能相對早期發現肺癌，早期肺癌5年生存率可達70%以上；如果是早期IA期肺癌，10年生存率可達到92%，基本術後可期痊癒。Ⅳ期肺癌5年生存率僅4.2%，就目前診治水平而論，肺癌總體5年生存率在相當強化的干預下僅為15%-17%。

二、肺癌早診早治的現狀與挑戰

目前肺癌篩查流程及存在的問題

我國肺癌高危人群廣泛存在，對於高危人群無明確定義，簡單劃分目前多采用：年齡≥50歲；吸菸（包括被動吸菸）；慢性肺疾病，如肺纖維化、慢阻肺、肺結核等；職業暴露史，如塵肺、有害金屬暴露史等；惡性腫瘤或肺癌家族史。高危人群比例佔整體人群比例20%以上，比例並不低，如果高危人群條件再放寬，比例會更高。

肺癌是實體腫瘤，在相對早期發現佔位是極突出的問題，而不是在晚期才發現佔位。因此，影像學是發現腫瘤的最強有力的手段，還有biomarkers，以及其他手段。不論是腫瘤本身的抗原成分，還是與之伴隨的其他生物標誌物，或者是遺傳物質等，都是腫瘤標誌物。我們可利用這些手段發現病灶。影像學用於發現病灶，腫瘤標誌物是與影像學所發現病灶相印證，但可能是單發現病灶，也可能是單發現腫瘤標誌物，兩兩相印證的過程能在更大精度上診斷腫瘤。

高危人群需進一步明確

我們對肺癌的高危人群必須有意識。作為臨床醫生，我們過去受到的教育中所提及的預防知識不夠，預防意識不足，從而對於哪些病人容易患肺癌這點認識不足，我們必須深刻檢討。我們在受教育時，常被教導診斷和治療是我們的主業，預防似乎不是主業，康復還需加以強調才會受到關注。實際上，「防、診、治、康」這四項均屬於臨床醫學範疇，臨床醫學當然包括預防。因此，當我們判斷病人患病機率時，必然要考慮他是否屬於哪類疾病的高危人群。

高危因素對肺癌來說至關重要，女性被動吸菸人群患肺癌的發生率不低，長期接觸廚房等有害的室內空氣汙染也屬高危因素。大家普遍重視大氣汙染，實際上中國乃至全世界都存在相當嚴重且值得關注的室內空氣汙染問題，不僅是裝修問題，還有農村燒柴導致人長期處於煙霧繚繞的環境中，導致慢阻肺和肺部腫瘤發生率很高。因此，室內空氣汙染問題極為突出，特別要引起大家重視。在肺癌篩查上，必須對高危人群做重點篩查。

目前肺癌篩查主要技術手段

早期發現肺癌和晚期發現肺癌的預後完全不同，因此必須專注於早期。目前肺癌篩查的主要手段是低劑量胸部CT（LDCT），間接指標是生物標誌物，兩種方式各有特色。

目前發現肺癌的主要手段是影像學檢查，使用胸部X線平片無法做到早期發現肺癌。在早期無症狀時，依靠能夠躲開心影、能夠早期發現微小佔位的檢查方式就是胸部CT檢查。有一類CT叫做low-dose CT scanning，即低劑量CT掃描。低劑量CT的輻射劑量低，是常規CT的1/6-1/10。據稱現在有些CT機器能夠趨向於和幾張胸片相仿的輻射程度。對於影像質量而言，不論腹部、顱部這樣的高密度器官，還是肺部帶有縱膈的器官，不論劑量高低都要保證成像質量。由於整個肺部的特點，比較低的劑量就能夠穿透含氣組織。如果不是刻意觀察縱膈或者心臟，主要觀察肺部，使用低劑量CT就足以看清。最大好處就是低劑量CT可以重複，它重複放射的累加效應低。因此，當我們以時間為軸，觀察一個CT動態影像學變化的時候，比如是否長大、影像容積倍增時間等，使用X線平片觀察的話，即便是DR也是「霧裡看花」，但如果使用CT，就能進行評估。所以，低劑量CT既不影響影像質量，同時又是真正精細化、能夠重複使用的檢查手段。但低劑量CT診斷的陽性率高，只有個位數的百分比是特別值得關注的惡性病變，高陽性率既增加患者的心理負擔，又增加後期很多鑑別診斷的難度，還增加精神負擔和醫療投入，這都是低劑量CT現存的問題。

每種生物標誌物的敏感性和特異性都有所不同。總體而言，生物標誌物的敏感性普遍不夠，特異性有待提高，但部分生物標誌物如PSA指標，對於前列腺癌、AFP對於肝癌來說具有特異性，肺癌中還未找到如此特異性的生物標誌物。據說肺癌7種自身抗體檢測具有較高的特異性和敏感度，但在醫學上還需要有更進一步的研究和確證過程。

肺結節的早期篩查

什麼是肺結節？

肺結節一般指孤立性肺結節（solitary pulmonary nodule,SPN）：單一的、邊界清楚的、影像不透明的、直徑≤30mm，周圍完全由含氣肺組織所包繞的病變，沒有肺不張、肺門增大或胸腔積液表現的肺部結節。其中有一些概念，團塊陰影（masses）指直徑＞30mm的病灶，而非肺結節。非孤立性指肺結節並非單一結節或結節周圍並非全部由含氣肺組織所包繞。直徑≤10mm的肺小結節稱為亞釐米結節（subcentimeter nodules），這是我們經常看到的情況。還有磨玻璃樣變（ground-glass nodule,GGN），肺部結節可能為純磨玻璃樣，或純實質樣；也可能為磨玻璃樣和實質混合樣（也稱為半實質）。

「發現肺結節是不是意味著被診斷為肺癌的可能性極大？」這往往是病人及家屬的聯想。綜合全球研究，初診肺小結節肺癌惡性機率為2%-3.6%，比率很低。因此，一定要給病人一個概念，當發現肺小結節時，醫生不一定拿得準的，往往不是特別不好的病變。按照一般人群體檢和肺癌高危人群篩查分析，或者醫生觀察影像學和AI觀察影像學分析，肺癌發病率的結果都不一樣。

一項針對肺癌高風險且無症狀人群的篩查發現（北美、歐洲及東亞地區），肺結節發病率分別為23%、29%、35.5%，診斷為肺癌的肺結節分別為1.7%、1.2%、0.54%。這些資料表明，肺結節常見，但在肺結節中能確診為肺癌的比例很低。因此，我們不要讓病人感到恐慌。大家要記住，精神負擔是一種疾病負擔，不要因為現在先進的診斷手段體現出我們早期發現肺結節的同時，又變成了病人的精神負擔。

這項研究中，年吸菸量超過30包的人群肺結節發病率為25.9%，其中診斷為肺癌的佔1.1%。吸菸人群中肺結節發生率較高，其中發現肺癌的比例或許會高一些，但總體而論，吸菸者整體肺結節的比例還處於研究中。在中國，首次胸部CT檢查篩查發現的肺部小結節95%以上都是良性結節，但如果查出肺純磨玻璃結節（pGGN）診斷肺癌檢出率為15%，半實性肺結節（混雜密度磨玻璃結節）（mGGN）肺癌檢出率為50%，實性肺結節診斷肺癌檢出率7%。所以，並非肺部小結節就是肺癌，特別是首次CT檢查發現的GGO不要急於手術。我們必須要保持冷靜縝密的頭腦，安撫好病人，下一步採取適宜且科學的方法。

胸片篩查不能降低肺癌死亡率

胸片對早期肺癌的幫助有多大？當達到團塊陰影的程度，胸片容易發現。但如果在1cm以下的磨玻璃影，胸片和DR幾乎都看不出來。因此，胸片不是發現早期肺癌的技術手段，且已經研究證實，胸片篩查不能降低肺癌死亡率。

低劑量CT（LDCT）肺癌篩查研究取得顯著生存獲益

2011年《新英格蘭醫學雜誌》釋出了一項美國國家肺癌篩查試驗的隨機對照研究，在33箇中心進行2.7萬例LDCT對比2.7萬例胸片的肺癌篩查，結果發現，連續三年的LDCT篩查可降低重度吸菸人群肺癌死亡率20％。對於CT掃描的輻射，我們認為成本效益比很好。因此低劑量CT、特別是低劑量的薄層CT對於及時發現肺癌佔位至關重要。

現有LDCT影像篩查技術方案的不足

即使LDCT的劑量再低，透過多次檢查也會累積射線暴露，增加繼發癌症風險。由於現代醫學的發展，介入治療手段、CT檢查等，這些累加在人體的射線輻射量，並非完全可忽略，尤其對於經常需要鑑別的病人而言，醫生要重視病人累積的放射量。因此，好的醫生心裡會裝很多事，比如病人抽菸的問題、病人得知自己有肺結節後精神是否緊張的問題、多次LDCT檢查輻射量的問題等。醫生對病人的考慮應當立體、多元化。

高危人群總量巨大，但醫療資源有限，發現了許多肺結節患者，但大部分為良性病變。病人和醫生都花費了大量時間，社會經濟負擔沉重。因此，我們如何拿捏尺度很重要。該重視、該關注、該加強的，都要掌控有度。

CT的假陽性率高，僅憑肉眼和經驗難以判斷。它不一定都是病理的，即使是病理的，也不一定是腫瘤。要知道，此時非腫瘤，彼時未必非腫瘤，它會變化，這也是我們要關注的問題。

鑑別診斷在肺結節中是非常突出的問題，我們現在要努力探求如何形成矩陣。這個矩陣，包括對肺結節本身的影像學識別和影像學角度的精細化判斷，對影像學檢查的適度安排，也包括一些輔助技術手段。重點是biomarkers，從腫瘤標誌物到各種各樣的ctc、ctDNA、ctDNA甲基化、外分泌RNA等，都是要關注的biomarkers。還有一個重點是如何確診。最精確的確診手段是取得病理，不論痰細胞學還是活檢，對於小結節來說不太容易。

現在有一個問題需要特別關注，早期容易發現以很好的含氣組織所做襯托的小結節，但經常在體檢中被耽誤，尤其是體檢中告訴病人下一年體檢再來觀察，病人卻沒有來，或者一年後再看，結節已經長得很大。因此，現在要特別小心中心型結節。對中心型肺癌的不發現、失發現、失查是突出的問題，而且確實在讀中心型肺癌的相關影像上存在困難，對於它本身的影像判斷以及定性，更加困難。但如果這個病人足夠幸運，出現咯血、咳嗽症狀，或者發現腫瘤長在中心氣道，這就是訊號，可以早期發現。關鍵是既沒給症狀的訊號，同時又是中心型肺癌，而且低劑量CT未必看得清楚腫瘤時，早期發現中心型肺癌是目前臨床中急需重視的問題。

外周血應用於肺癌早篩——鎖定需要臨床干預的肺結節

外周血應用於肺癌早篩，這是在影像學檢查之外很重要的補充。影像學檢查是佔位的檢查，是形態的檢查，可以給我們很多提示性資訊，但它提示不了化學資訊，或者我們只能間接推斷化學資訊或其它生物學資訊。現在越來越多的biomarkers被發現，比如PPA等。有一方面值得關注，就是ctDNA甲基化，這是一個相對於癌症早期和變化早期就能有所提示的指標。其他方面，CTC、ctDNA、外泌體RNA等都是我們可以關注的指標，但還在發展中。一旦真正發現，如果甲基化和ctDNA有問題，要特別小心，我們發現CTC相吻合度也不低。對於抗體問題，中國的初步研究資料發現，肺癌7種自身抗體檢測也是值得關注的標誌性指標，這是輔助性的指標。

液體活檢用於肺癌早診

早期癌症患者的血液中可能已出現抗體、CTC、ctDNA、外泌體及microRNA等生物標記物，採用高通量測序、PCR等液體活檢技術，可檢出極微量的腫瘤來源抗原、核酸等生物標誌物，因此可能實現癌症的早期篩查。所以，液體活檢是一系列精細化的問題，它是我們在探求能夠抽血檢查腫瘤這方面非常值得關注的問題，但由於費用、醫保、醫生認識、技術可及性等諸多問題，現在的探索依然遠遠不夠。我期望在這方面有中國自己的研究出現，真正有biomarkers出現時，對我們會有極大幫助。

期待高敏感度/特異度的生物標誌物

我們非常期待敏感性高和特異性高的生物標誌物。美國2017年ATS專家共識提到，分子生物學標誌物用於肺癌早診，有助於選擇肺癌篩查人群和肺結節的定性，但在臨床使用前要充分驗證，確保對臨床決策的影響利大於弊。這是3年前的情況，去年和今年情況不太一樣。有些指標值得關注，只是目前還沒有非常確定的說法，處於逐漸浮出水面的狀態。

肺癌篩查發展的方向：生物標誌物與LDCT聯合篩查模式

肺癌篩查的方向概而言之，指對肺癌高危人群進行低劑量CT篩查。在生物標誌物方面，力求能拿到病理活檢或細胞檢查結果，但並不容易拿到細胞檢查結果。活檢對於肺小結節而言並非所有技術可及，因此觀察動態變化是一種可利用的手段。在觀察中，不讓病人帶著強大的精神負荷和焦慮度過這段時間，也是臨床需要把握的要點。

肺癌早診發展方向：多分子聯合檢測能否進一步提高早檢能力

儘管特別強調了矩陣的問題，現在沒有「一抓就靈」、「一招鮮」的單項指標。比如PSA（前列腺特異抗原）就是特異性指標，但肺癌沒有。多分子聯合檢測能否進一步提高早檢能力？目前有一些苗頭，需要我們關注。

肺癌早診發展方向：與影像、基因及蛋白等多組學生物大資料結合

與影像、基因及蛋白等多組學生物大資料結合，是肺癌早診發展的未來方向。組學就是某一類指標聚合在一起，有若干種，但彼此之間的相互關係並不很清楚，因果聯絡也不是很明白。有人曾開玩笑說，每當談起組學的時候，實際上就是人類犯糊塗的時候。當人類發現一些事情，但又分析不清楚的時候，這時叫做組學。若干現象擺在眼前時，組學顯然是我們在未來值得探討的問題。

三、預防在肺癌防控中的地位凸顯

肺癌防控：加強控煙

肺癌的預防至關重要。本傑明·富蘭克（Benjamin Franklin）曾說，「一盎司的預防勝過一磅的治療」，這是早期提出的一個基本觀點。我們現在說「預防為主」，但實際臨床上還相差甚遠。客觀地說，還是診治為主，因而「預防為主」又處於何種地位？我認為，最確切的提法是「預防為先」，現在很難說是到底誰主誰輔，診斷出某種疾病需要治療，同時也會消耗大量的社會資源。因此，預防為先，預防是重要的一種觀念、一種行為。

控煙至關重要，我提出「吸菸為致病之首惡，控煙為防病之首善」。有人會認為這種說法過重。新冠病毒不是現在致病的首惡嗎？目前人類能認識的、又確實可預防的最輕共性病因，非控煙莫屬。因此，世界衛生組織歷屆總幹事最主要的任期目標都是控煙。控煙被世界衛生組織認為是一個最可預防的因素。吸菸是慢性病最主要的危險因素，包括呼吸系統疾病、心血管系統疾病、腦血管疾病、糖尿病等等，都與吸菸有關。吸菸者容易患結核病，患結核病後假如還繼續吸菸，容易出現耐藥結核，抗結核藥可能都無法起效，這都與吸菸有關。因此，吸菸與哪個系統的損害都有關，只是致病的輕重程度略有差別。

因此，我們要特別重視吸菸的問題。中國人群吸菸率之高，在全世界位於前列，這是影響我們國家和民眾形象的一個重要方面，在吸菸問題上不能再矇昧。這個矇昧，首先是我們衛生界人士在控煙問題上還持有含糊觀點，居然有人「請教」過我這個問題，他質疑地問，「我們老說抽菸有害，那我倒想問問你，咱們都是學醫的，說吸菸有害健康，不就是模模糊糊的流行病學資料得出一個似是而非的結論嗎？」因此，不得不透過此人所言，懷疑我們的醫學教育水平。腫瘤等慢性病得出推斷病因的最強有力、最高等級證據，就是人群的流行病學調查。其中最可靠、最確鑿的，就是佇列研究。而吸菸，就是從一項50年的佇列研究得出來的最不爭的醫學結論。如今，慢性病發病上最首當其衝的、最重要的結論就是吸菸對健康的危害。假如在該問題上還持有異議，並不足夠敏感，我們的專業水準就會受到質疑。很多抽菸的老百姓總說，「你們醫生抽菸的多，你們醫生說抽菸危害沒那麼嚴重」，這就是問題所在。控煙，是成本效益比最好的事。

美國男性肺癌發生率呈下降趨勢

上圖所示，美國目前整體肺癌發生率呈明顯下降趨勢，而我們一直處於上升狀態。自1964年《美國衛生總監報告》發表吸菸危害健康報告後，全球醫學界對菸草問題的態度非常明確。付諸實踐之後，整體趨勢明顯下降。

美國肺癌死亡率持續下降

並且美國肺癌死亡率也明顯下降，但我國肺癌死亡率還在持續上升，這就是區別。有無公共衛生的觀點、有無真正預防的觀點，對於關鍵的致病因素有無充分認識，決定了我們到底能得到什麼樣的健康結果。

大家一定要記住，中國肺癌的第一大原因就是吸菸。控煙是預防肺癌最有效的一個手段。國際上醫學研究的結果，國際上的控煙實踐和腫瘤的預防實踐，不爭的結論就是：控煙是控制腫瘤的最重要且最有效的一個辦法。

吸菸增加疾病患病風險，COVID-19疫情增加疾病管理難度

有一個單詞叫comorbidity，很多人把這個單詞翻譯成合並症、併發症。實際上這個單詞我覺得應該叫「共病」。共病，即在發生上相互影響的共病，共同存在、共同發生、相互影響，造成一個完整的疾病體。因此，吸菸所導致慢性病的增加、腫瘤病的增加，是對人體整體的健康損耗和讓之付出最大的健康代價。

因此，對於醫務界抽菸人士而言，這真的是你對自己的專業水平和整個現代醫學知識的領悟力不夠的一件大事。我不願意說重話，我用一個較為含糊的詞來說，一定是非常矇昧的觀點。慢性氣道疾病、心血管疾病、肺惡性腫瘤、感染性疾病都與吸菸有關。對於SARS，至今流傳一種觀點，「抽菸的人不得SARS」。我們見過很多SARS、COVID-19患者，吸菸者的病情十分嚴重，他們肺損傷的情況再加上感染，最容易付出生命代價。那些吸菸者叼著煙暢談吸菸的好處的時候，包括醫務工作者，趕快醒一醒。控煙就是我們現在必須面對的問題。

積極治療慢性肺疾病，避免職業暴露

真正想治療慢性肺疾病，避免職業暴露也是一個很重要的問題。現在有許多塵肺病人，他們也屬於高危人群，如果再加上抽菸，再患結核病，這個人得肺癌的機率就會上升。這種情況不是開玩笑，塵肺、結核、肺癌同時存在的病人並不少。這是我們要改變的事情，醫生治病救人有很多手段，其中增加預防觀念是一種很重要的手段。

慢性肺疾病與肺癌風險的關係

這項薈萃研究綜合了歐美的幾種基礎肺病（慢支、肺氣腫、結核、肺炎及哮喘）與肺癌發生的風險關係。肺氣腫的OR值為1.68，結核病的OR值為1.38等等。患這些慢性病以後，肺癌的機率大大增加。

GOLD 2019：慢阻肺常見合併症

GOLD 2019中提到，肺癌是慢阻肺常見合併症之一。肺癌在慢阻肺患者中很常見，保守估計是1.4倍，多一點則是2倍，這個資料不算低，要知道風險陡增到50%以上時有多嚴重。別認為1.4倍似乎高不了多少，這種觀念極不正確。當下降到1.2倍、1.3倍時，能把風險降低是多大的收穫。現在人們要知道風險、能夠預期到風險和避免風險，這是最大的智慧，在關乎最根本的健康利益時尤其如此。而我們知道，慢阻肺和心血管疾病、高血壓、糖尿病、抑鬱症、肺癌、骨質疏鬆症等諸病都叫共病，其中一個共病的原因就是吸菸，且肺癌與這些疾病特別容易同時存在。

四、多學科協同是肺癌防控未來方向

多學科協作規範管理肺結節

由於肺癌本身的複雜性以及肺癌的診斷、治療和預防，控煙、改善室外空氣環境、預防慢性病都與多學科有關。對於診斷，要有影像科醫生參與，做分子檢測的專家要從中發現蛛絲馬跡。對於治療，選擇外科手術切除還是放射治療等方法。過去，我們對於小結節基本上只能手術治療。《The Lancet》有文章提到，現在對於一個小結節，使用立體定向放療幾乎不損傷肺功能，5年生存率和手術切除以後的結果幾乎一樣。多學科一定是立體的，多學科的作戰是從預防到診斷、治療、康復，到共病的互動作用的考慮。

現今國內有這樣的一些趨勢，有些做學問、搞學科發展的人總說，「我這是個獨立學科」。我從不敢說呼吸病學是個獨立學科，所有學科都是互相交融的。當你說你所在的是獨立學科時，就給自己畫了個「土圍子」，結果變成獨木難支的局面。因此，必須是多學科立體作戰。任何一門學問體系都一定是多學科的，任何人都要與各個學科聯絡在一起，這是一個基本概念。但是咱們要檢討一下自己，從小農經濟的背景下，咱們從來都是圍上了「土圍子」，自給自足。於是願意畫「土圍子」，願意做獨立學科。實際不是這樣，肺癌一定要大家共同參與，它叫MDT（multidisciplinary team），一定是多學科隊伍去做這件事情。研究上也要講究轉化，不論基礎研究、臨床研究，還是藥物研究、技術研究等等，都要多學科發展。

對於肺結節的問題要給予特殊關注。大家要系統地釐清剛才提到的幾個基本概念。肺癌是在我們的診療生涯中、在從醫生涯中經常會遇到的一種疾病。如果未能早期發現肺癌，會耽誤大事，後期不好治療。並非沒有治療方法，但療效不佳，因此早期最為重要。

對於肺癌，首先要進行預防。預防的首要手段是控煙，早期發現的手段是影像學檢查和一些biomarkers。而大部分所謂的肺結節都並非惡性，我們既要把它甄別出來，同時又要避免造成病人緊張的情緒。在真正甄別時，現在有一系列影像學技術的進展，又有一系列生物標誌物的進展能幫助我們判斷。在治療方面，除了過去傳統的外科手段，又有新技術，比如微創胸腔鏡手段、經支氣管鏡介入治療等。尤其近些年興起的立體定向放射治療，特別是質子刀的出現。質子治療的穿透力更強，它對於不規則的腫瘤能更好地避免對周圍組織的損傷，而且對於周圍正常組織，使用質子治療在長遠上發生腫瘤的機率會低很多，尤其是年輕人做放療，要小心周圍正常組織在10年甚至20年後再發腫瘤的問題，因此質子刀又有這樣的效應。精確放療也是一種很重要的手段，這些都是我們能夠判斷到的。另外，明確提出在早期發現肺小結節之後，如果有基因突變，再加上分子靶向治療的話，後期的安全性會明顯提高。

需要用與時俱進的新理念武裝自己——群醫學

現在，大家一定要知道群醫學的概念，就是利用立體的學科群的辦法來解決人群的大問題。這個「群」，首先是針對物件的人群，正如在我們追求的所有這類人、這群人的健康效益的最大化，比如在對早期肺癌、肺結節的鑑別診斷上，就不是攻其一點，不及其餘，而應該有一個整體的觀念。在有限的醫療資源的情況下，如何做到人群的利益最大化。群醫學又是學科群，它是基礎醫學、臨床醫學，臨床醫學包括預防醫學和康復醫學，同時在醫學學術和技術的內容之外有公共衛生的內容。公共衛生叫public health，公共衛生是一種社會行動，是一種衛生政策，它是基於醫學基本原理所採取的公共行動，比如控煙，在肺癌的防治上具有重要的意義。因此，任何一種疾病，任何一位醫生，需要用與時俱進的新理念武裝自己。一種新的觀念、價值觀、方法論、理念、行動，叫做群醫學。這個「群」字，既是患者之群，也是社會上的常人之群，既是醫生的醫者之群，又是多學科之群，這是我們現在的一個重要理念。

醫學包括基礎醫學和臨床醫學，醫學之外再加上社會行動，這樣作為基礎。比如齲齒是酸所引起的，於是刷牙就變成了一種公共衛生行為。但發現齲齒的發病機制是醫學的內容，所以大家要逐漸明白其中的道理。現在好多醫生還分不清楚什麼叫做臨床醫學，廣義的臨床醫學包括預防和康復。比如在臨床上使用阿司匹林是預防還是治療，要求病人控煙算是預防還是治療。其實控煙具有治療作用，如果沒患病那就起到預防作用，這些都是綜合的內容，要特別注意這些。

最後，特別感謝中國醫學科學院腫瘤醫院的王潔教授和北京朝陽醫院的張予輝醫生幫助我準備幻燈片。大家還要注意，現在所謂的多原發性肺癌逐漸增多，也就是一個肺裡出現幾個肺結節。重點是分析結節的性質，而且在處理的先後順序上、處理手段上都要考量。比如對於真正的多原發性肺癌的處理上，對精確的立體定位放療實際上是一個更值得考量的重要指標。再次提醒大家，臨床上最需要鑑別診斷的疾病，比如肺結核，現在很多臨床醫生不會診斷肺結核，很少檢查血沉，不是常規做T-sport，在中國60~70/10萬的結核發病率的情況下，這些都是常規檢查。所以我有時候開玩笑和跟我出門診的醫生說，「知道什麼是我的愛好嗎？我最喜歡看什麼？我告訴你們，T-sport、血沉、PPD實驗是我的愛好」，我本來還想開展一個結核抗體檢查，但參考價值不大，於是剛才提到的三項檢查對結核的鑑別診斷非常重要。中國的結核病的問題是非常突出的，特此提醒大家注意。

本文完