（連載第四篇）

術前化療後病灶“消失”的結直腸癌肝轉移患者通常包含三種情形:(1)DLM所在肝段伴隨其它病變，可同時切除；(2)DLM所在肝段不伴隨其他病變，但即使切除也不影響剩餘肝臟功能；(3)DLM所在肝段不可切除或伴隨不可切除的病變。很顯然，第一種情形可直接實施手術。但是當另外兩種情形出現時，醫生面對的是新的考驗：DLM患者應該繼續給予化療還是手術切除？

基於目前對疾病的認識，對廣泛肝轉移患者的治療應該提倡更全面的治療方案。肝內廣泛轉移的患者經過化療之後出現DLM，且合併其它可切除疾病，但由於DLM位置特殊而無法切除，可以採取增強磁共振造影的方法，隨訪觀察DLM的狀態。而對於已知DLM部位且可手術切除的患者，不建議患者繼續接受化療，而是應該及時採取手術治療。

研究發現，近27%的區域性復發與未切除的DLM有關[1,2]。絕大多數患者12個月內復發，最多不超出18-24個月。而在未經治療的DLM人群中，大約有一半患者會在肝臟其他部位發現轉移灶。臨床上通常採取再次手術切除或射頻消融的方式治療復發病灶。因此，未治療的DLM患者雖然區域性複發率增高，但總體生存率與初始便採取肝切除術的患者沒有差異。

綜上，對於肝轉移灶較大的患者，透過新輔助治療後達到DLM，後續的方案主要有三種。一是透過CT和增強核磁共振使更多病灶顯露；第二是術中透過術中超聲發現腫瘤。這兩種檢測手段使得DLM的檢出率大幅提升。第三是對患者進行定期隨訪，在隨訪過程中一旦發現病灶出現或復發，可以進行手術或射頻消融治療。同時，透過定期隨訪，對適合手術或繼續觀察、以及繼續化療的患者進行篩選和分類。

老王終於放心了。針對自己這種轉移灶“消失”的病例既有多學科團隊做評估，也有能夠檢出DLM的有效手段，即便DLM復發也可以接受射頻消融或手術治療。

總結

術前化療在CRLM患者中的應用越來越多，在提高患者總生存率的同時，也帶來了新的挑戰。接受術前化療的患者中約10-25%會發生DLM，其中病灶多而小，位置較深的患者更容易發生DLM，其發生率隨著成像方式、治療型別和持續時間的不同而有所差異，因此，多學科團隊合作治療DLM是非常重要的。

對於最初即可切除的小病變患者，應考慮直接手術切除。在整個術前化療期間，護理團隊應保持經常溝通，如果有可能發展成DLM，應儘早停止治療並手術。由於大多數DLM中存在殘餘的腫瘤細胞，因此，可以切除的DLM應儘量直接手術，不可切除DLM則採取持續隨訪觀察的策略。

參考文獻

1. Benoist S, Brouquet A, Penna C, et al. Complete response of colorectal liver metastases after chemotherapy: does it mean cure? J Clin Oncol. 2006;24(24):3939–45.

2.Elias D, Goere D, Boige V, et al. Outcome of posthepatectomy-missing colorectal liver metastases after complete response to chemo- therapy: impact of adjuvant intra-arterial hepatic oxaliplatin. Ann Surg Oncol. 2007;14(11): 3188–94.