夏小軍 肖相如頻道、
導讀：今天學習從五臟論治鼻衄。
鼻衄乃血液不循常道，上溢於清道鼻竅而出者，系血證中最常見的一種。
究其病因，不外乎時邪外襲或飲食勞倦內傷，且以火熱迫血妄行所致者多見，因之歷代醫家多從肺熱、胃熱、肝火及脾虛論治。
餘以為鼻衄—證，雖責之於肺、胃、肝、脾者居多，然與心、腎諸髒亦有密切關係，故在臨證時透過臟腑辨證遣方用藥，每獲良效。
1熱邪犯肺
《外科正宗卷四》雲：“鼻中出血，乃肺經火旺，迫血妄行，而從鼻竅出”。外感風熱燥邪，熱邪傷肺，耗陰傷絡，血熱妄行，上循清竅，故發鼻衄。
證見鼻燥而衄，血色鮮紅，伴口乾咽燥，或兼有身熱，咳嗽痰少，便秘等症，舌質紅，苔薄黃，脈數。治宜清瀉肺熱，涼血止血。
方選桑菊飲，加黃芩、梔子以清瀉肺熱，仙鶴草、白茅根、丹皮涼血止血，生地養陰清熱。
2胃熱熾盛
《景嶽全書·血證·衄血論治》曰：“陽熱怫鬱於足陽明而上，熱則血妄行為鼻衄，此陽明之聞也”。足陽明胃經，起於鼻之交頞中，旁納太陽之脈，下循鼻外。
飲酒過多或恣食辛辣厚味，熱蘊於胃，或溼濁化熱，胃火上炎，熱傷絡脈，迫血妄行而致鼻衄。
證見鼻衄量多，或兼見齒衄，血色鮮紅，伴鼻幹，口乾臭穢，渴而欲飲，煩躁，便秘，舌紅苔黃，脈數。
治以清胃瀉火，涼血止血。方用玉女煎，加生地、蘆根清熱養陰，生大黃瀉熱通便，藕節、大薊、小薊涼血止血。
3肝火上炎
《聖濟總錄·久衄》載：“肝藏血，肺主氣，今氣與血俱熱，故氣溢則血妄行而為鼻衄”。憂思惱怒過度，肝氣鬱滯，氣鬱日久，化火上炎，迫血妄行而成鼻衄。
證見鼻衄色紅量多，伴面紅目赤，口苦咽乾，頭痛目眩，煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數。
治予清肝瀉火，涼血止血。選用龍膽瀉肝湯為主方，加白茅根、茜草涼血止血，丹皮、赤芍清血熱而活血，菊花清上焦之火。
4心火亢盛
《玉機微義·血證論·朝吐血洩為火熱所致》中說：“心火熱極則有血餘，熱氣上甚則為血溢”。
七情鬱結，氣鬱化火，或火熱之邪內侵，或恣食肥甘厚味及菸酒過度，久而化熱生火，導致心火亢盛，血熱妄行，上溢清竅，發為鼻衄。
證見鼻衄或兼舌衄，伴心胸煩熱，口渴面赤，口舌生瘡，小便赤澀刺痛等症，舌赤少苔乾裂，脈細數。
治當清心瀉火，涼血止血。方予導赤散，加黃芩、黃連瀉心胃之火，丹皮、白茅根涼血止血，石斛清熱生津，牛膝引血下行。
5肺陰不足
《平治薈萃·血屬陰難成易虧論》謂：“陰氣一虧傷，所變之證妄行於上則吐衄”。久咳傷肺或它病後期，陰津虧耗，致使肺陰不足，虛而生內火，灼傷血絡而發鼻衄。
證見鼻衄或兼咯血，血色鮮紅，伴發熱，口燥咽乾，或見咳嗽痰少，顴紅，盜汗等症。
治用養陰清熱，涼絡止血。方投養陰清肺湯，加桑白皮、黃芩清肺瀉火，白茅根、茜草涼血止血，青蒿、白薇以清虛熱。
6脾虛失攝
《醫門補要》指出：“肺主氣，脾統血，肺虛血不外護，脾虛血失中守，若陰絡一傷，逼血上溢清道而出”。
勞倦過度，或飲食所傷，損傷脾氣，脾氣虛弱，統攝無權，血無所主，溢於鼻竅以致鼻衄。
證見鼻衄反覆發作，或兼齒衄、肌衄，血色淡紅，遇勞加劇，伴面色萎黃，神疲乏力，頭暈心悸，舌質淡，邊有齒痕，苔薄白，脈細無力。
予健脾益氣攝血之法，歸脾湯為主方，加阿膠、山萸滋陰補血，仙鶴草、紫草收斂止血，陳皮理氣，防止它藥滋膩。病程日久、症狀不重者還可丸劑緩圖。
7腎虛不固
《景嶽全書·衄血論治》認為：“衄血雖多由火，而唯於陰虛者為多，正以勞損傷陰，則水不制火，最能動衝任陰分之血”。
久病或病後，或勞欲過度，腎陰虧損，虛火上炎，迫血上逆，甚則陰損及陽，命門火衰，火不歸元，無根之火浮炎於上，迫血妄行，鼻衄乃作。
證見鼻衄時作，常兼齒衄，頭昏目眩，腰痠耳鳴，顴紅潮熱，兩足痿弱，或見遺精，舌光紅少津，脈細數。
當用補腎益精，滋陰降火之法，大補元煎加味主之，加鱉甲、地骨皮滋陰清熱，女貞子、旱蓮草養陰止血，藕節涼血止血。
8注意事項
血液是依靠臟腑的生理功能來產生和維持的。
《景嶽全書·血證》認為：血“生化於脾，總統於心，藏受於肝，輸佈於肺，施洩於腎，灌溉於身，無所不及”。
鼻衄原因雖多，但均與臟腑功能失調有關，歸納起來不外乎虛實兩大類。病機主要為火與虛兩個方面，火有實火與虛火之分，虛主要為氣虛和陰虛。
治療鼻衄，當以止血為先，《血證論》曰：“存得一分血，便保得一分命”。否則導致津血虧虛，氣隨血脫，危及生命。亦正如《醫學正傳·衄血》所云：“夫衄血之病，雖屬平常，若出而不止，陰陽離脫，亦有死者，臨病施治，常須識此，不可忽也”。
臨床體會，止血雖為治療鼻衄之大法，急性出血，更應以止血為先，但切不可見血專重止血，只顧塞流，不澄其源則後患無窮。
鼻衄多因血熱妄行，清熱瀉火之法臨床常用，但芩、連、梔子等苦寒之品則不宜久用及多用，否則會損傷脾陽，或寒凝血滯，留有瘀血。
《金匱要略》雲：“衄家不可發汗”。汗血同源，若發汗則陰血重傷，且陽氣隨汗而洩，而見亡陰亡陽之變，即使邪在表、實火盛者，也應忌用荊、防之類發散，以免氣火升騰，鼻衄加重；若確需用時，也應炒炭，以緩其性，且能止血。
若鼻衄兼有腹滿、便秘者，硝、黃類通下藥自當慎用，特別是失血過多或久病體弱者，更應審慎。
溫燥之品易耗血動血，只有在準確辨證為脾腎陽虛，並在清洩藥配伍以制其弊時酌情應用。
《血證論》又曰：“離經之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血”。因此，臨證時無論何種鼻衄均應少佐丹皮、茜草、紫草、丹參等涼血活血之品，以散其瘀，而破血之三稜、莪術類臨床少用，恐其攻伐太過，耗血動血。
鼻衄患者，皆可配合鼻腔填塞法以止血，可用溼棉條摻血餘炭、三七粉或雲南白藥等藥粉塞入鼻孔，壓迫止血。
鼻衄不止者，可用溼毛巾或冰袋冷敷前額及鼻根部，或用熱水洗腳，亦可用大蒜泥或附子末作餅貼敷於同側湧泉穴，以引血歸元、導血下行。
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