一位26歲的女性，慢性咳嗽原因待查，反覆咳嗽9年。

到我們醫院進行低劑量CT檢查。如上圖所示，發現在左肺下葉基底段胸膜下有一個邊緣非常清楚的磨玻璃結節。

如上圖所示，我們做了最大密度投影（MIP），可以看到血管穿行。

如上圖所示，冠狀位多平面重建（MPR）所示小泡徵十分明顯；做MIP的時候，血管從裡面穿行。所以，低劑量CT結合薄層CT，再結合最大密度投影，能夠對周圍性磨玻璃結節有一個非常清楚的鑑別診斷。當這些特徵出現的時候，我們就能夠確定肺癌的可能性大。

儘管病人只有26歲，最終的病理結果為左肺下葉浸潤性肺癌。因此，無論病人的年齡大小，如果我們發現了具有上述典型影像學特徵的磨玻璃結節，還是能夠鑑別診斷出來的。

一位48歲女性，到我們醫院體檢。

發現左肺上葉不規則的磨玻璃結節影，直徑8mm，有些小毛刺。對於首診來說，不要首診就直接考慮肺癌。有很多種疾病都會出現磨玻璃結節，比如一過性的炎症、侷限性的肺泡出血等。儘管這個磨玻璃結節的邊緣非常清楚，有一些不規則的分葉徵、毛刺徵，我們還是允許它有一段時間的複查，尤其是在基線資料的時候。

因此，我們建議病人6個月後複查，結節還是8mm，沒有變化。於是排除了炎症、肺泡出血等改變。對於這樣的病例，還是建議能夠再複查一段時間，因為病人的年齡不算很大，結節只有8mm。按照指南來說，也可以再過6個月再複查。

但這個病人最終還是選擇手術，病理結果為左肺上葉微浸潤性腺癌。

病例3

35歲女性，也是體檢發現肺結節。

左肺下葉磨玻璃結節影，邊緣非常清楚。

做MIP仍然能夠看到邊緣非常清楚。對於這樣的結節，可以建議隨訪。

但是我們不但發現了左肺下葉的磨玻璃結節，還發現了右肺下葉的磨玻璃結節，也就是說這是多中心病變。

對於這樣的多中心病變，我們仍舊以它最大的結節，比如左肺下葉結節的直徑大概有1cm左右，可以建議病人進行短期三個月的複查。病人複查之後，行左肺下葉切除術，病理結果為肺高分化浸潤性腺癌，大小1.1*0.8*0.6cm。

對於邊緣非常清楚的磨玻璃結節影，根據結節直徑複查後，如果沒有變化，可以對最大的結節，比如超過1cm的結節進行干預。對於其他的結節，可以根據干預後的結節，比如手術切除後的結節，檢查有無基因突變，然後再進行針對性的靶向治療。

病例4

57歲男性，也是體檢發現結節。

右肺上葉有兩個結節，一個帶有小泡徵，另一個是純磨玻璃結節，邊緣非常清楚。

我們做了一個冠狀重建，仍然看到邊緣清晰，有一個小泡徵。張國楨老師之前提到，像這種結節也不要著急，我們給它時間進行隨訪。

6個月後複查，結節依然存在。做了MIP發現邊緣也非常清楚。最終行手術切除，病理結果為右肺上葉微浸潤性腺癌及原位癌。

對於這樣的微浸潤性腺癌和原位癌來說，從我們的角度來說多中心病灶還可以進行一段時間的隨訪，但是對病人的精神和心理負擔非常大，所以一定要對病人做好解釋工作，這樣的病變即便是一個磨玻璃結節，直徑在7~8mm的時候，早期肺癌的可能性會更大一些。

病例5

42歲女性，體檢發現肺結節。

這是多中心病灶，右肺上葉前段的部分實性結節邊緣有毛刺，左肺上葉是純磨玻璃結節。

做MIP後，發現右肺上葉結節的邊緣非常不規則。這時候就給我們提示，應該去幹預右肺上葉最大的結節，直徑有1.2mm。而左肺上葉的磨玻璃結節，可以進行一段時間的隨訪。這個病人做了右肺上葉切除術，病理結果為右肺上葉浸潤性腺癌。

對於部分實性結節，即裡面有實性成分，邊緣有磨玻璃結節，大多數為浸潤性腺癌。對於磨玻璃結節，可以在一定時間內進行隨訪。

病例6

67歲女性，以肺炎複查來就診。

外院考慮為肺炎。到我們醫院的時候，看到左肺下葉的磨玻璃結節，有很多小毛刺，有區域性的胸膜凹陷。與外院相比，沒有太多的變化。抗炎治療後，磨玻璃結節的邊緣仍然清楚，我們就要去考慮它可能不是炎性改變。這個病人做手術後，病理結果為左肺下葉浸潤性黏液腺癌。

所以對於3個月、6個月、12個月的複查，當我們發現伴有部分實性成分的磨玻璃結節沒有太多改變的時候，要高機率事件去考慮肺癌的可能性比較大。

病例7

63歲男性，肺結節複查。

這就是一個典型的部分實性結節，裡面的實性成分比較多，有不規則的毛刺。

周圍的磨玻璃結節的邊緣非常清楚，有很多毛刺。所以即便是這樣的病例，我們也非常有信心。這也就是說在我們的診斷和鑑別診斷中，放射科大夫或者臨床大夫應該根據結節的特徵、實性成分以及周圍的邊緣清晰度來進行診斷和鑑別診斷。

我們在右肺中葉發現了一個小的磨玻璃結節影。突顯了低劑量薄層CT的優勢在於它的薄層，它的空間解析度很高，那麼它的缺點也會出現，文獻上稱之為假陽性率。事實上它也並不是假陽性，因為我們確實發現了很多這種的結節，而在於這種結節需要根據影像學特徵去進行診斷和鑑別診斷。

對於這個病人來說，做了右肺上葉切除術，病理結果為浸潤性腺癌。右肺中葉4-5mm的磨玻璃結節，可能需要進行定期的隨診和複查。對於腺癌來說，如果有基因突變的話，在治療過程中也許對結節有一定的抑制作用。

病例8

69歲男性，體檢發現肺結節。

這是一個不規則的實性結節，對大家來說並不難診斷，它周圍沒有太多的衛星灶、空洞、鈣化，反而出現的是胸膜凹陷徵。

對於不規則的實性結節伴有胸膜凹陷徵，得肺癌的機率非常高。這個病人最終病理結果為浸潤性腺癌。

病例9

41歲女性，體檢發現肺結節。

右肺中葉有一個實性結節。其實要診斷或者鑑別診斷的實性結節有很多種，不止是肺癌，還有很多其他的疾病，比如結核、肺膿腫、肉芽腫、隱球菌感染等。

對於實性結節，我們更需要做的是什麼？薄層CT加多平面重建。對於這個病人來說，剛開始觀察好像是一個實性結節，好像還存在胸膜下的脂肪間隙，但是仔細觀察發現又有一些短毛刺。在多平面重建的時候，這些短毛刺的特徵會更加明顯。所以對於實性結節來說，我們不但要觀察結節本身的密度特徵、邊緣特徵，更需要透過多平面重建去觀察它更多的其他的特徵。最終這個病人做了手術，病理結果為右肺中葉浸潤性腺癌。

病例10

是不是所有的磨玻璃結節都是早期肺癌？其實只有小部分是肺癌。所以這時候就需要大家去做薄層冠狀重建，在首診的時候能鑑別診斷出很多疾病。

這是一位54歲的男性，做痔瘡術前體檢，到我們醫院進行CT檢查。當時做CT的時候發現似乎在右肺上葉或者中葉區域有磨玻璃結節，但是很可惜當時這個病人做完CT幾天之後，我們沒有做薄層重建，沒有辦法再去給他進行細緻的觀察。我們只能根據結節直徑在6mm左右，讓病人進行3~6個月的複查。

6個月後來複查，依然是磨玻璃結節，沒有變化。於是做了薄層CT，發現是葉間裂胸膜稍微有一點增厚。其實很多磨玻璃結節使用薄層冠狀重建後，只要觀察清楚，很多疾病都可以在早期鑑別診斷出來。

病例11

這是一位48歲的男性，在新冠肺炎期間發熱到醫院進行CT檢查，發現雙肺多發磨玻璃結節，邊緣模糊。如果病人在流行病學病史的情況下，發現邊緣不清晰的多發磨玻璃結節，大機率事件可能與病毒性肺炎有關，包括新冠、SARS、流感都會有這樣的改變，可能今天發現是磨玻璃病灶，邊緣很模糊，過三四天做低劑量CT又發現病灶增多了。

對於臨床上出現發熱，有流行病學暴露的病史來說，我們可能不會首先考慮為早期的腫瘤，而更傾向於是病毒感染，是什麼病毒需要病原學檢測。

病例12

ILD合併肺癌

剛才提到，對於背景很乾淨的磨玻璃結節，多中心病灶或者單中心病灶，或者是實性結節，鑑別診斷似乎很容易，但是有更多疾病的背景下，比如在結核、肺氣腫、間質性肺炎、腫瘤病史的背景下出現的結節，這樣的診斷相對來說並不是特別容易。

在間質性肺炎的背景下，這個病人有一些不規則的實性結節或者是邊緣清晰的部分實性結節，我們就要高度懷疑肺癌。

這個病人很明確是間質性肺炎合併肺氣腫，在這個背景下，我們更要關注的是它裡面出現了一些不尋常的實變，並不同於間質性肺炎的急性進展或者主流特徵，尤其是實變的邊緣很清楚，裡面會出現一些不規則的空洞時，這時候就要考慮他會不會有肺癌的可能性。後來對右肺下葉進行了病理性檢查，是腺癌。

因此，對於有間質性肺炎的背景的基礎上，當出現了不同尋常的實變、乾性空洞，我們一定要高度警惕。這時候我們要做的不是隨訪，而是要積極干預，去找到是否存在腫瘤的證據。

病例13

對於實性結節來說，還要與肉芽腫、隱球菌感染等其他疾病去鑑別診斷。這時候就需要更多的技術支援，包括增強CT、PET-CT等。

這是一位52歲的男性，發現左肺上葉實性結節，邊緣長毛刺非常多。一旦出現長毛刺，在病原診斷的過程中提示為感染性疾病的可能性大。同時這個病人右上肺也有很多索條影。

於是我們給他做了增強CT，發現幾乎沒有明顯的強化。所以對於實性結節，我們不但提倡薄層CT、冠狀重建CT，還有增強CT，增強值小於20的時候，可能提示為良性結節；大於80~100的時候，可能更提示為良性結節；但反而在20~80之間，我們可能需要更多的其他的證據來鑑別診斷。這個病人最後穿刺結果為結核性肉芽腫。

病例15

實際上我們在低劑量CT或者高分辨CT檢測中會發現很多微小結節，你說它存在不存在？它絕對存在，為什麼？因為它是一個實性結節，邊緣很清晰。這時候我們應該如何鑑別診斷，這是更加考驗放射科醫生。要看這個結節的靶重建裡面有沒有粗大的鈣化，有沒有蛋殼狀的鈣化，有沒有小的脂肪性的成分，我們可以進行靶向重建。

還有一些比較具有特徵性，如上圖所示，葉間裂胸膜的結節，還有斜裂上的三角形、方塊形、扁條形的結節，這些結節往往是淋巴結。而這種肺內淋巴結隨著高分辨CT和低劑量CT技術的發展，機率很大，這種結節不用隨訪，只要能夠掌握它的特徵，就可以做一個定性診斷。

此外，對於肺結節的危險分層而言，並不是沒有指南或者沒有依據。2014年美國放射學院（ACR）釋出了肺部影像報告和資料系統（Lung-RADS），分為1級、2級、3級、4級。對於1級和2級來說，肺內沒有發現結節或者良性結節，像淋巴結就可以直接定為2級，為良性結節，對病人來說心理負擔很小。對於4級來說，像高危的磨玻璃結節伴有小泡徵，或者伴有部分實性結節，這種結節在短期三個月複查以後，可以進行積極干預。

本文完

排版：Jerry