#學問分亨官#

失眠又稱“不寐”，《內經》說“陽入於陰則寐”，所以不寐的基本病機是陽不入陰。什麼情況下會發生陽不入陰呢？大體可分為兩類：陽盛不得入於陰和陰虛不能納陽。陽盛、陽氣外洩才會不得入陰，而陰虛不能收納陽氣也會導致陽氣外洩，所以導致失眠的直接病機就是陽氣外洩，不得秘藏，而陽氣外洩多生燥熱之症，所以很多失眠都伴有煩躁，也就是我們常說的“煩躁不得眠”。具體看看醫聖張仲景在《傷寒雜病論》中怎麼說。

1.陽盛陽氣外洩--胃府燥熱

《內經》有言“不得臥而息有音者，是陽明之逆也”，胃府燥熱，陽氣外洩，也會引起失眠，這類失眠必兼見胃熱諸證，如怕熱，煩躁、渴欲飲水，大汗，大便乾結，舌苔黃燥，脈大等。

（原文：太陽病，發汗後，大汗出，胃中乾燥，煩不得眠，欲得飲水者，少少與之，令胃氣和則愈。）

（原文：病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不得臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。）

用藥要點：用石膏，知母清熱生津，大黃瀉熱通腑。

2. 陽鬱陽氣外洩--君相之火不得順降

脾溼胃逆，濁氣燻心，阻礙君相之火順降之路，陽氣外洩，引起失眠，這類失眠多伴有膽胃上逆，濁陰不降諸證，如食慾不佳，腹脹，想吐，便秘或者大便不成形等。

（原文：傷寒下後，心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚朴湯主之。）

（原文：發汗、吐、下後，虛煩不得眠。若劇者，必反覆顛倒，心中懊惱者，梔子豉湯主之。...）

（原文：少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。）

用藥要點：用半夏、厚朴、梔子、豆豉瀉濁除煩，豬苓、茯苓燥溼利水。

3. 陽虛亡陽--陽氣外越

虛陽外越，陽氣不得歸根，也會引起失眠，這類失眠煩躁多是真寒假熱，如只喜熱飲，小便清長等。

（原文：傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽，必驚狂，起臥不安者，桂枝去桂加蜀漆龍牡救逆湯主之。）

（原文：...若發汗，則躁，心憒憒，反譫語。若加燒針，必怵惕煩躁，不得眠。...）

（原文：下之後，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈微沉，身無大熱者，乾薑附子湯主之。）

如果陽氣外越已至於陽根脫洩，則是死證。

（原文：少陰病，脈微沉細，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日，自利，復煩躁不得臥寐者，死。）

用藥要點：用乾薑，炮附子回陽，龍骨、牡蠣收斂鎮驚。

4.陰虛不能納陽，陽氣外洩--心腎陰虛

心之液是腎之根，心腎陰虛，精不藏神，陽氣外洩，也會引起失眠。這類失眠多伴有其他心腎陰虛諸證，如口燥咽乾，舌紅少津，腰痠，大便乾結等。

（原文：少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。）

用藥要點：用黃芩、黃連清熱除煩，白芍、阿膠滋陰潤燥。

失眠總歸陽氣外洩。引起陽氣外洩的原因有實有虛，可能是陽氣盛，陽氣鬱，也可能是虛陽外越，陰虛不能藏。明確病機的前提下，再酌情加酸棗仁，夜交藤，鱉甲等安神潛陽藥，才是真的隨症加減，精準用藥。