眾所周知，近年來全球糖尿病防控現狀不容樂觀。國際糖尿病聯盟（IDF）2019全球糖尿病地圖顯示，全球糖尿病患病人數平均增長率高達51%，其中中國糖尿病患者數量更是位居首位。患病人數多、併發症嚴重、發病年輕化及防治效能差，使得中國糖尿病防控面臨空前巨大的挑戰。根據慢病分級診療國家政策，基層醫療單位成為我國T2DM管理的中堅力量和主戰場。基於國家政策，為了更好地應對基層糖尿病防控所面臨的挑戰（基層糖尿病防治割裂、管理條塊分割；基層防治能力不足及診療不規範；缺乏完整和規範的糖尿病診治及處理流程），2018年我國專門制定了《國家基層糖尿病防治管理指南》，以期提升基層糖尿病防治能力和同質化水平。鑑於T2DM是一種慢性代謝性疾病，需要長期隨訪管理，指南特別強調了長期隨訪管理的重要性。
那麼，長期管理的目的是什麼？應堅持怎樣的原則？需要如何實施開展？又應如何進行評估以保證其效果？在中華醫學會糖尿病學分會第二十四次全國學術會議（CDS2020）上，中國人民解放軍總醫院臧麗教授就糖尿病長期隨訪的重要性及實施要點作了專題解析。
臧麗 教授
中國人民解放軍總醫院
長期隨訪管理的目的
T2DM是一種慢性代謝性疾病，需要長期隨訪管理，這一點得到了多部國內外糖尿病指南的一致認可。2017 CDS指南強調糖尿病的教育和指導應該是長期持久的；2018 ADA指南同樣指出，糖尿病是一種複雜的慢性疾病，需要持續的醫療護理；2017 IDF T2DM臨床實踐建議也專門強調，T2DM的管理是複雜的、耗時的和持續的。
長期隨訪管理的目的在於：①評估治療效果，及時調整治療方案，規範治療，提高患者規範治療的依從性，促進血糖維持在目標水平；②有效控制血糖、血壓、血脂等相關指標在目標範圍內，“三高共管”同實現，預防或延緩糖尿病併發症，降低致殘率和早死率；③充分發揮綜合醫院和社群衛生服務機構的優勢，使不同情況的糖尿病患者既可得到有效的治療和連續的照顧，又能減輕就醫負擔。
長期隨訪管理的原則
長期隨訪管理遵循以下五大原則，有助於實現良好的效果：
個體化：根據患者病情，確定分類管理水平，同時考慮患者個人需求、心理及家庭等因素，制定個體化的隨訪計劃。綜合性：干預和管理應包括非藥物治療、藥物治療、相關指標和併發症監測、健康教育、患者自我管理及對患者自我管理的支援等綜合性措施。指導性：開發患者主動參與的意願，提高患者主動參與的能力，為患者提供諮詢等健康指導。及時性：定期為患者進行病情和相關因素的評估，及時發現問題，並採取適當的干預措施。連續性：社群衛生服務機構和綜合醫院共同進行管理，根據患者病情，按照轉診條件和轉診路徑進行轉診，保證患者在綜合醫院和社群衛生服務機構之間一體化的連續動態管理。長期隨訪管理的方法
長期隨訪管理的內容包括檔案建立、隨訪評估和隨訪管理三大方面：
檔案建立：健康檔案包括基本資訊、健康體檢、年度評估和隨訪服務記錄等內容，就診記錄、轉診記錄和住院記錄均可納入健康檔案，電子檔案按照國家規定進行管理。健康評估：包括健康體檢（一般可每年進行一次）、初診評估及年度評估。評估內容主要包括病史、疾病行為因素、併發症、並存臨床情況、體格檢查及實驗室檢查。臨床實踐中，可推薦患者使用《自我管理效能評估表》進行全面評估，評估內容包括患者血糖控制、糖尿病併發症、自我管理效能等情況，以便針對性開展患者教育和自我管理支援。隨訪管理：按照《國家基本公共衛生服務規範（第三版）》對糖尿病患者開展隨訪管理，按照《糖尿病分級診療服務技術方案》（國衛辦醫函【2015】1026號）開展臨床檢查。隨訪管理時，根據“初診健康評估結果”及“自我管理效能評估表”將患者進行分層管理，以實現個體化隨訪管理模式。一般來說，隨訪管理的實施可採取電話隨訪、網際網路隨訪、門診隨訪及上門隨訪等形式。隨訪管理流程注重綜合性和連續性（圖1），隨訪管理內容強調具有指導性。對於糖尿病前期及已確診的糖尿病患者，應立即啟動健康教育，健康教育應涵蓋糖尿病及自我管理、血糖監測、急性和慢性併發症、飲食管理、健康運動、糖尿病用藥、情緒處理、良好生活習慣養成等內容。此外，隨訪管理還要注重綜合性，做好“三高”共管，加強多因素達標，以改善心血管預後；做好併發症評估，定期進行腎臟病變篩查、糖尿病視網膜病變篩查、糖尿病神經病變、糖尿病大血管病變篩查以及足部檢查，以期及早防治糖尿病併發症。當然，轉診也是隨訪管理的一項重要內容。臨床實踐中，及時轉診意義重大。遇到診斷困難和特殊患者、治療困難、併發症嚴重以及醫生判斷患者存在需上級醫院處理的情況或疾病時，一定要及時轉診。
圖1. 隨訪管理流程強調綜合性、連續性
隨訪管理記錄表的應用有助於臨床醫生做好隨訪管理總結，更好地開展後續管理。人工智慧（AI）的應用，糖尿病及併發症智慧一體化管理系統、糖尿病及併發症社群一體化管理系統的開發，有助於臨床醫生結合患者電子健康檔案及移動網際網路資料，開展慢病管理，進行動態、分類、個體化的健康教育和干預，依託大資料為慢病患者提供更加智慧、精準的健康管理，有助於實現疾病的精準發現、精準跟蹤、精準服務和精準指導干預，讓糖尿病的隨訪管理邁上了一個新臺階。
長期隨訪管理的評估
隨訪管理要想切實達到良好的現實效果，需要做好兩方面的評估：
過程評估：透過T2DM患者健康管理任務完成率、糖尿病前期患者健康管理率、T2DM患者規範管理率、糖尿病患者HbA1c檢測率、糖尿病患者併發症規範檢查率等客觀指標衡量和評價健康管理的實施質量，從而不斷增加健康管理的實施數量和質量。效果評價：透過知曉率、糖尿病患者管理人群年度血糖控制率等指標評價隨訪管理的實際效果。只有做好上述評估，以評估結果為依據不斷改進，糖尿病的長期隨訪管理才能真正落到實處，發揮應有的作用，助力中國T2DM防治取得突破性進展。