我的一位同學的爸爸去年今年初發現了非小細胞肺癌，發現的太晚出現轉移，已經錯過了最佳的手術治療機會， 因為老人家年齡比較大，家人很希望如果不能達到手術根治，那在不太痛苦生活質量有保證的前提下爭取更長的生存期，目前腫瘤的治療分為幾大板塊，手術有希望在早期能達到根治，放療為區域性治療，傳統化療雖然是全身治療殺死腫瘤細胞，但通常因為骨髓移植，噁心嘔吐等副反應可謂是殺一千自損八百。很多人都難以耐受，第四種就是靶向治療，腫瘤從根本上講是基因出了問題，如果能把源頭的始動基因找到並且抑制或者修復，那就能從根本上治癒這個人類歷史的難題，願望很美好，現實很骨感，因為到目前關於這方面的研究雖然取得了不小的進展，但是還是有很多千頭萬緒的問題沒搞清楚。最後一個就是目前最火的一些黑科技，比如免疫抑制劑PD-1/PD-L1, C-ART技術及基因治療，其中免疫抑制劑PD-1/PD-L1也是在最近三年才在引入國內市場，被認為非常有前景的一個廣譜抗腫瘤治療方式，目前還在不斷開展臨床試驗擴大適應症範圍。其中第四種靶向治療，因為進入國內市場十幾年，相對比較成熟，副反應相對耐受性好，隨著更多試驗資料的揭示，逐漸被指南提到晚期腫瘤的二線甚至一線推薦方案。比如在晚期非小細胞肺癌的一線治療中，就有針對不用基因位點突變的靶向藥物推薦，這位老人的家人也希望他能用靶向藥物進行治療，在治療之前，醫生會把活檢的病理組織送基因檢測公司，尋找這個病人是否存在一，二，三級突變的靶向基因，很可惜他沒有那些一級突變（具有明確臨床意義的突變，又對應的上市的靶向藥物可以針對這種突變的基因治療，詳見文末詳細註釋）的基因，也沒有使用PD-1的指證。 於是患者接受了一二線姑息化療，中間一度穩定過後再次出現進展，這時治療的方案指南已經沒有太多的證據強烈建議用哪個方案最佳了，通常腫瘤科醫生會根據自己的經驗考慮抗腫瘤方案（如果體力狀況佳）或者參加臨床試驗再或者不能再耐受任何積極抗腫瘤治療後採取對症姑息照顧通常以減輕症狀痛苦為主。

患者目前體力狀況尚可，能夠生活自理，如果按照傳統的治療方案化療很大的可能是腫瘤雷打不動，患者沒有任何獲益而只承受了藥物的毒性不良反應，我仔細閱讀了他的基因檢測報告，確實沒有什麼指南常規推薦的靶向藥物的位點，但我發現他有一個不太常見的基因突變BRAF基因非600E突變（BRAF non-V600E mutation），通常BRAF基因的突變大多數為600E突變，無論在肺癌或者其他實體腫瘤中，後者都佔少數。

目前指南有針對BRAF基因600E突變的靶向藥物，但針對非600E突變的推薦還沒有，於是我突然想到可以尋找是否有針對這個位點的新藥臨床試驗，查詢到相關文獻如下，於是漸漸有了一個清晰的策略，也許可以試試針對EGFR的抑制劑。

因為這個BRAF基因通路與一種稱為MAPK（促分裂原活化的蛋白激酶）途徑的過程相互作用，並促進癌症的生長， MEK是MAPK 通路的一部分，所以針對MEK通路阻斷的藥物Binimetinib也許可以一試，另外就是結合現有資料針對MAPK途徑的藥物Encorafenib也許有用，將兩者結合起來作用可能會加持。很幸運的是這樣的全球唯一臨床試驗真的存在並且被我找到了，目前正在入組，這真的是一個不幸中的令人稍加寬慰的訊息。我立刻把臨床試驗的入組資訊及聯絡方式告訴了他們，期待他們能夠找到新的突破點實現腫瘤控制。

這個病例給我們的啟示是腫瘤的治療已經真正進入基因時代，隨著越來越多對腫瘤的深入瞭解會發現更多腫瘤治療的新靶點，新途徑，可以做到精準打擊敵人，最大限度的儲存自己實力。使患者在免受治療毒副反應之苦同時獲得更好的腫瘤緩解率。感謝科技發展！

參考文獻：

1.https://clincancerres.aacrjournals.org/content/25/13/3954

2.http://rs.yiigle.com/CN121090201811/1079845.htm

3.https://www.jwatch.org/na50014/2019/10/02/egfr-inhibitor-therapy-non-v600e-braf-mutant-colorectal