周遜 腎內科主任醫師
慢性腎臟病（CKD）的發展是一漸進的過程，雖說CKD的病史通常都會超過三個月，但是僅數月就發展到慢性腎臟病中晚期階段，幾乎是不可能的。通常情況下，從最初患有腎臟疾病到血肌酐升到300-500μmol/L甚至707μmol/L以上及腎小球濾過率下降至45ml/min甚至15ml/min以下，往往需要數年、十數年或數十年時間。在慢性腎臟病早中期階段，治療主要針對的是原發病、血肌酐及尿蛋白等，同時也需重視對合並症與併發症的治療。但若到了慢性腎臟病中晚期階段，對其治療並非只針對血肌酐與尿蛋白。雖然此時患者的血肌酐與尿蛋白也很重要，但是它們並不是最重要的。這是因為，慢性腎臟病中期之後，患者的血肌酐變化較大，同時它也並不能完全反映病情的嚴重與否；慢性腎臟病中期之後，患者的尿蛋白的高或低也已經不重要了，就算尿蛋白明顯超標，加用藥物或更換治療也很難達到降蛋白效果。
因此，當慢性腎臟病患者的病情發展到了CKD 中晚期階段，腎友管控好如下八大指標，遠比降肌酐與降蛋白來的重要。
1.心衰指數
慢性腎臟病到了中期之後，不僅會有慢性腎衰竭表現，也會併發心功能不全，動則氣促胸悶及不能平臥入睡，則為嚴重心功能不全的表現。心功能1級與2級患者，臨床表現並不明顯，只有到也嚴重的心功能3級與4級，臨床症狀才明顯，此時患者已處於嚴重的心功能不全階段。可以透過心臟彩超上EF值作為判斷指標，當EF值減低到50%以下時，說明心臟的收縮與舒張功能的能力下降。另外，還可能透過抽血檢測血清B型利鈉肽（BNP）及N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）來作為判斷心力衰竭的嚴重程度。如若EF值下降及BNP或NT-proBNP升高，都應該儘早給予干預或治療。
2.血鉀水平
慢性腎臟病到了中期之後，每次抽血檢查腎功能，都應該同時檢查血鉀水平。處於慢性腎功能不全階段的慢性腎臟病患者，最容易出現高鉀血癥，少數患者也可能出現低鉀血癥。出現高鉀血癥，主要原因與腎臟排鉀功能障礙有關，還與飲食與用藥（如保鉀利尿劑）有關；出現低鉀血癥，則多與過分忌口有關，也可能與原發病及用藥（如排鉀利尿劑）有關。血鉀水平出現異常，都可能引起嚴重後果，輕者出現四肢乏力，重者出現心律失常甚至心跳驟停。若發現血鉀異常，應儘快糾正。
3.血壓情況
慢性腎臟病到了中期之後，幾乎都會有高血壓，而且常常是危險級別較高的3級高血壓。而高血壓反過來又會促使慢性腎臟病繼續加快發展，同時還會引起心腦血管併發症，併發冠心病、心功能不全及腦血管意外等容易致殘或致殘等後果。經常監測血壓，並及時調整降壓藥。到了慢性腎臟病中期之後，絕大多數患者首選的降壓藥並不是沙坦類或普利類藥物，而是長效鈣離子拮抗劑類藥物，如非洛地平緩釋片及苯磺酸氨氯地平片等，其它還可加用β及α受體阻滯劑與袢利尿劑，如美託洛爾、卡維地洛、特拉唑嗪及呋塞米等。
4.碳酸氫根
慢性腎臟病到了中期之後，腎功能會越來越嚴重，患者清除酸性物質的能力也會越來越差，致過多的酸性物質不能被腎臟完全清除出去，從而導致酸中毒，即慢性腎功能不全或腎衰竭患者併發的代謝性酸中毒。抽血檢測碳酸氫根濃度，就可以判斷慢性腎臟病患者是否出現代謝性酸中毒及其嚴重程度。合併有代謝性酸中毒的慢性腎臟病患者的病情更容易發展，而且還會出現噁心嘔吐等症狀。儘早使用鹼性藥物碳酸氫鈉，則可以延緩其進展速度並改善消化道症狀。
5.血紅蛋白
慢性腎臟病到了中期之後，患者十有八九會併發腎性貧血。它不僅與慢性腎臟病的進展有關，而且會加重或引起心臟病，還會明顯影響生活質量，及出現四肢乏力、心悸心跳及抵抗力下降等等。透過定期檢測血常規中的血紅蛋白，以瞭解患者的貧血情況。腎性貧血主要原因為腎臟分泌促紅細胞生成素相對不足有關，還與紅細胞破壞增加及鐵缺乏等有關。可透過補充鐵劑，口服羅沙司他或注射促紅細胞生成素等治療，以糾正貧血。
6.血尿酸值
慢性腎臟病到了中期之後，常常會併發高尿酸血癥。由原發性高尿酸血癥引起的慢性腎功能不全，血尿酸自然會升高；更多的則為繼發性高尿酸血癥。而高尿酸血癥不僅會引起或加重慢性腎臟病，還會導致痛風與尿路結石。因此，可根據患者的腎小球濾過率情況，選擇使用降尿酸藥物。如腎小球濾過率超過30ml/min者可以選擇苯溴馬隆以“促進排洩”；或選擇非布司他以“抑制生成”，以達到降尿酸目的。
7.血漿蛋白
慢性腎臟病到了中期之後，部分患者可出現營養不良，表現為消瘦與血漿白蛋白下降。而營養不良又會增加死亡風險。慢性腎功能不全患者出現營養不良，主要與攝入不足（過度忌口）及吸收不良有關。經常測量體重及檢測血漿白蛋白水平，以瞭解患者的營養狀態，並採取相應措施以改善與糾正。
8.甲旁素值
慢性腎臟病到了中期之後，通常會併發繼發性甲狀旁腺功能亢進，表現為血PTH（甲旁素）異常升高。甲狀旁腺長期受到低血鈣和/或高血磷的刺激而分泌過量的PTH，以提高血鈣及降低血磷，從而出現代償性病變。早期可以沒有明顯症狀，但可透過化驗檢查作出判斷。等到出現肌無力、骨痛，甚至骨折時，則已經到了嚴重階段。因此，監測並管控好這一指標及血鈣與血磷水平，就可以治療與此有關的併發症。
綜上所述，如上這八大指標才是慢性腎臟病中晚期患者最該關注與管控的，它們遠比血肌酐、尿蛋白與肌酐清除率或腎小球濾過率重要的多。