周遜 腎內科主任醫師

首次就診就發現血肌酐達到一百至兩三百的腎臟疾病是非常多見的，它們約佔咱們所有門診腎病患者的30%左右。血肌酐達到100μmol/L以上甚至200-300μmol/L，大多可診斷為腎損傷或腎功能不全或腎衰竭，提示腎病患者的病情處於較為嚴重階段。病人需要重視、患者家屬也得重視、醫生更該重視，重視之後就是進一步檢查、診斷與治療，以及判斷預後等。通常情況下，腎病患者都會擔心，擔心的最多的可能就是尿毒症。真是如此嗎？

血肌酐達到一百至兩三百的腎病患者，其結局並非只有尿毒症這麼簡單。經治療後，通常有如下這四種結局，其中第4種結局尤其需要引起重視。

1.血肌酐降至正常，治癒

不要以為血肌酐達到100μmol/L以上甚至200-300μmol/L的腎病，都是無法逆轉或無法治癒的。臨床上我們經常遇到這樣的病例，如表現為“腎病綜合徵+急性腎損傷”的IgA腎病、併發“特發性急性腎衰竭”的膜性腎病、已是“急性腎衰竭”的狼瘡性腎炎活動期，以及復發後高度水腫與尿少的微小病變腎病併發“急性腎損傷”等等，他們的血肌酐都會超過正常，或為100+μmol/L或200-300μmol/L甚至更高水平。如若經積極有效治療，則多可以完全治癒，患者的血肌酐降至正常範圍，甚至其原發病（分別為IgA腎病、膜性腎病、狼瘡性腎炎與微小病變）也可臨床治癒。在對其治療中，關鍵是把握好糖皮質激素的使用時機、使用劑量與使用方法，同時還需配合其它藥物以達到最佳治療效果。

2.血肌酐長期穩定或緩慢升高，帶病延年

在臨床中，更多的則是多年患有慢性腎病出現的血肌酐達到100μmol/L以上甚至200-300μmol/L，進一步檢查或估算其腎小球濾過率（GFR）或內生肌酐清除率（CCr）之後，若其GFR或CCR處於45至89ml/min之間，即診斷為慢性腎臟病3a期到2期，而且患者的原發病並非多囊腎病、遺傳性腎炎或糖尿病腎病等難以控制疾病，患者的24小時尿蛋白定量也能降至較低水平的1.0克甚至0.5克以下及血壓控制達標，患者的飲食與生活方式也能很好的遵醫囑執行，則絕大多數都可以穩定血肌酐或其進展非常緩慢，甚至可以在相當長時期內幾乎不發展，即雖然患有慢性腎臟病，但卻可帶病延年。

3.血肌酐逐漸或較快升高，直至需要透析

急性的血肌酐達到100μmol/L以上甚至200-300μmol/L，病情不能控制；慢性的血肌酐達到100μmol/L以上甚至200-300μmol/L，病情仍在發展；慢性基礎上的急性血肌酐升高達到100μmol/L以上甚至200-300μmol/L，未及時糾正急性或可逆因素；等等，都會讓已經較高的血肌酐逐漸或再以較快速度繼續升高，直至發展到需要透析的尿毒症水平。這往往與如下這三大原因有關：一與原發病有關，比如當逐漸進展的糖尿病腎病患者的血肌酐已經超標，之後該患者的進展速度還會進一步加快，直至需要透析；二與患者主要指標控制不佳有關，比如慢性腎臟病患者的24小時尿蛋白定量始終較高（1.0或2.0克以上）或很高（3.5克以上）及血壓控制不達標等，導致病情以較快速度發展，直至需要透析；三是與患者平時“生活亂來”有關，血肌酐已經達到100μmol/L以上甚至200-300μmol/L，腎病患者的飲食與生活方式的要求更為嚴格，如若該患者仍喜歡高蛋白與重口味吃喝，以及作息無規律、抽菸喝酒、經常勞累、熬夜不睡或縱慾過度等，則更容易導致患者的病情快速進展，直至需要透析。

4.出現多種嚴重併發症與合併症，危及生命

血肌酐達到100μmol/L以上甚至200-300μmol/L的腎病，可以是“急性腎損傷或急性腎衰竭”，也可以是“慢性腎功能不全或慢性腎衰竭”，或為“慢性腎功能不全+急性腎損傷”。不管是如上的哪一種，都可能出現多種併發症與合併症：一是在用藥過程中會出現，如消化道大出血及嚴重感染等；另一是在病情進展過程中會出現，如高鉀血癥、心功能不全、血栓與栓塞性疾病及腦血管意外等。這些併發症與合併症都有可能危及患者的生命，因此就需要患者本人、腎病家人及經治醫生的高度重視。患者本人與家人應仔細瞭解病情之變化情況，醫生更應多觀察與識別患者的病情變化情況。不僅要在治療過程中預防性使用相關藥物，也需要在治療過程中有針對性的使用某些藥物，以達到減少或控制各種併發症與合併症這一目的，從而避免出現危及生命的嚴重後果。

因此，當腎病患者的血肌酐達到100μmol/L以上甚至200-300μmol/L時，並非只有一種結局，而是會有多種不一樣的結局，其中如上的第4種結局尤其需要引起重視，因為它可導致患者死亡。然而，不管是哪一種結局，積極治療與科學管理仍是關鍵所在。