班廷糖尿病醫生集團每週都會針對典型病例、醫藥前沿、臨床應用……等方面，組織瑞京糖尿病連鎖各醫院、臺灣李氏聯合診所等進行網路連線研討、學習，以這種常態機制，透過個案分享、病例剖析、專家解讀、同伴討論，來提高各醫院醫生團隊的診療技能和護理、營養、運動衛教團隊的照護水平，為廣大糖尿病患者提供更嚴謹、科學、全面的共同照護服務。
現病史
患者李某，男，70歲。於26年前在體檢時測空腹血糖16mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，給予二甲雙胍、格列齊特治療，1月後血糖控制平穩停格列齊特，口服二甲雙胍0.5g 3次/日至今。7年前就診測尿蛋白2+，診斷為“糖尿病腎病”。4年前出現四肢麻木、刺痛，未就診。3年前在社群醫院測尿蛋白2+。1年前測尿蛋白2+，血肌酐高（具體值不詳），診斷：糖尿病腎病、慢性腎功能不全，住院治療。1周前測尿蛋白3+，空腹血糖7mmol/L左右，餐後血糖10mmol/L左右，為進一步治療入住我科。患者自發病以來，精神尚可，大小便正常，睡眠不佳。
既往史
高血壓病史10年，最高血壓180/90mmHg，一直用壽比山2.5mg 1次/日，近兩年血壓正常後停藥。否認冠心病、腦血管病史。否認結核、肝炎等傳染病病史。甲狀腺結節病史1年 。
個人史、婚育史、家族史
患者生於原籍，未到過疫區，無有害及放射物接觸史，無煙、酒、藥物等嗜好。28歲結婚，生育2子。其哥哥患有糖尿病。
體格檢查
身高：167cm體重：66kg體重：指數：22.4kg/m2腰圍：88cm血壓：142/83mmHg一般檢查：患者發育正常，營養中等，偏胖體型，神清語利，雙肺呼吸音清，未聞及乾溼性囉音，心率69次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，足背動脈搏動存在，雙膝腱反射減弱，踝反射消失，10g尼龍絲檢查陽性，巴賓斯基徵陰性。專科檢查：患者足背動脈搏動存在，雙膝腱反射減弱，踝反射減弱，10g尼龍絲檢查陽性，巴賓斯基徵陰性。
實驗室檢查
糖化血紅蛋白：7.1（%） 血常規：Hb：136g/dl
輔助檢查
眼底檢查結果1
雙眼不完全玻璃體模後脫離；雙眼底動脈硬化；左眼糖尿病視網膜病變；雙眼白內障。
腹部彩超2
肝、膽、胰、脾、及雙腎未見明顯異常，門脈系未見明顯異常。
頸動脈彩超3
雙側頸動脈顱外段粥樣硬化伴多發斑塊形成。
雙下肢血管彩超4
雙下肢所查動脈粥樣硬化伴斑點形成。
心臟彩超5
左房擴大、二、三尖瓣關閉不全（輕度），主動脈硬化，升主動脈增寬，主動脈瓣退變伴關閉不全（輕度）左室舒張功能減低，冠狀靜脈增寬—考慮永存左位上腔靜脈所致。（永存左位上腔靜脈：指大部分左側上腔靜脈於鎖骨上方匯入右側上腔靜脈，而胚胎時期左側上腔靜脈透過冠狀靜脈竇直接匯入右心房，導致冠狀靜脈增寬。）
下上肢血流圖6
患者右側/左側下肢動脈多普勒檢查未見異常。
神經傳導速度測定7
雙側腓淺神經損傷。
骨密度測定8
重度骨質疏鬆。
竇性心律，心電軸正常，心電圖正常。9
臨床診斷
2型糖尿病糖尿病性腎臟病G3aA3期糖尿病周圍神經病變糖尿病視網膜病變（左眼）高血壓3級 極高危組高同型半胱氨酸動脈硬化重度骨質疏鬆雙眼白內障
糖尿病腎病的防治
一般治療給予合理蛋白質攝入：0.8g/kg/d限制鈉鹽攝入：每日小於6g適量運動，避免進食粗糧，保持大便通常。控制血糖：嚴格降糖治療可延緩腎病的進展。控制血壓：一般目標值為130/80mmHg糾正脂代謝紊亂應避免使用腎毒性藥，預防造影劑腎病、預防感染。
治療方案
二級護理糖尿病健康教育（營養、衛教共同照護）醫學營養治療運動治療病情監測（血糖監測）藥物治療二甲雙胍腸溶膠囊0.5g 口服 tid達格列淨片5mg 口服 qd苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg 口服 qd氯沙坦鉀片100mg 口服 qd辛伐他汀片20mg 口服 qd拜阿司匹林腸溶片100mg 口服 qd胰激肽原酶注射液40u 肌注 qd補充維生素碳酸鈣D3片。給予冠心寧注射液40ml改善血液迴圈，硫辛酸600mg抗氧化、清除自由基聯合修復神經治療。請中醫科會診：給予益腎祛溼，通絡消腫，給於中藥口服及電腦中頻電治療。
血糖監測
複查情況
患者大量蛋白尿的原因與血糖、血壓有關，糖尿病腎病G3aA3期診斷明確。患者血壓、血糖控制尚可，但尿蛋白仍高，還應該考慮從哪方面加強，或有沒有更好的治療辦法？患者長期大量蛋白尿，而血漿蛋白是正常的，和大量蛋白尿不相符的原因？
專家指導
糖尿病腎臟病的治療：中西醫結合治療。嚴格控制血糖、血壓。患者目前24小時尿蛋白定量1327.2mg/24小時，蛋白尿有減少。建議達格列淨片改為10mg,延緩腎功能惡化。定期複查24小時尿蛋白，腎功能。
護理衛教
七項行為評估
患者居家糖尿病管理情況：飲食：定時定量，但攝入不均衡，主食只吃粗糧；運動：早餐後走路，做老年操30-40分鐘，下午放風箏2小時；藥物：自行停藥，未按醫囑用藥；監測：偶爾監測血糖，沒有規律，以空腹血糖為主，不監測血壓，不知道糖尿病需要複查；高低血糖處理：沒有發生過低血糖，對高、低血糖不瞭解；心理調適：性情溫和，不愛表達；危險因子：每天洗腳，按摩足底，檢查足部，運動鞋、棉襪，無煙酒。衛教過程中，患者訴：我糖尿病這麼多年，經常看報、看健康節目，對糖尿病我還是瞭解的。我平時很注意，吃飯、鍛鍊都很規律。你不用說別的，告訴我尿酸高的飲食即可。由此我們可以發現患者雖不愛表達，但目標明確，有改變的意願，故請營養師先介入指導。營養師與患者溝通後瞭解到，患者之所以出現這樣的情緒，是因為患者對病情、藥物不瞭解所以才停藥，並且不知道監測什麼時候的血糖有意義。
衛教重點
針對不規律用藥：同患者說明糖尿病腎病、視網膜病變與哪些危險因素有關（血糖、血壓、血脂）。引出規律用藥的重要性，以及調整藥物時需要聯絡醫生。血糖監測的時機：同患者說明監測早午晚餐前餐後血糖的意義，配對監測血糖的作用，以及血壓監測的意義和血脂定期監測的重要性，並告知出院前制定監測方案。
制定目標
運動：同前藥物：按醫囑用藥，不要隨意調藥，更改劑量。制定口服藥單。監測：同醫生協商：每週早午晚配對監測血糖至少一次，每天早上起來監測血壓，按醫囑定期複查。給予血糖記錄單。告知高低血糖處理原則。
追蹤結果
藥物：無停藥，更改藥物的情況。監測1.每週監測10幾次血糖，早午晚餐前在6-7mmol/L，餐後2小時在8-10mmol/L。無低血糖發生。2.血壓每天監測，沒有高於140/90mmHg,都在130/82左右。3.患者患者分別於11月、12月來院複查，指標有所改善，鼓勵維持。
院內管理系統顯示患者複查指標
衛教前後的行為改變
營養衛教
個案史
體位測量1
身高：167cm體重：66kgBMI:23.7kg/m2腰圍：88cm正常體重
相關營養理學檢查2
牙齒：缺牙齒影響咀嚼(蔬菜)行動：自行進食:自己進食 (家人幫助做飯)腸胃：無不適症狀;食慾：無必變水腫：有輕微水腫
相關營養史3
回顧24小時進食內容,基本三餐規律,無不良適好,飲食習慣問題,山西地區飲食習慣主食超量,病友之間有一個不正確的概念“糖尿病患者吃粗糧可以降血糖,” 沒有接受過營養腎病的飲食建議,病人只是食物相關知識不足。
24小時回顧
早餐（7-8點就餐）饅頭80g+牛奶200ml/衝雞蛋一個+青菜300g
加餐水果1份
午餐（12點就餐）麵條500g+青菜300g+肉很少基本不吃(不香)
晚餐（7-8點就餐）饅頭80g+紅薯120g+牛奶+菜湯
總熱量攝取量=理想體重61.4×30千卡/kg/d=1842千卡
（腎病A3G3期，蛋白質0.8g/kg/d，一天蛋白質總量49.12約等於50g）
營養診斷
營養介入
建議每日攝入0.8~0.9克/公斤理想體重的膳食蛋白。同一類別的食物之間可以代換，這樣就可以方便地計算自己一天的蛋白質攝入量或者根據自己的喜好進行食物的選擇;
平衡膳食;合理計劃餐次及能量、蛋白質分配;膳食計劃個體化及營養教育;食物選擇;
認知高低生物價食物類別及不同食物蛋白質含量:
設定目標：
家屬女兒與病患都一起學習高低生物價食物;主食定量,增加優質蛋白比例,佔總蛋白的60%以上;多樣化選擇食物類別----谷署搭配;限鹽的食物(含鈉高的食物);阿
營養監測與評值:
有改進的方面
回診時飲食有所改善,食物有多樣化的選擇;基本進食規律,面質食物多一點(地區飲食習慣);
新問題的出現
發現病患現在每天都有鹹菜早晚當蔬菜吃,還有口味比較重,家裡食用鹽還是較多; 習慣難以改變;優質蛋白質還是不足（肉類、蛋奶吃不習慣）。
營養再次修正
每天限量進食的鹽製品,每天食用鹽3-5g,注意烹調方式(關火放鹽、鹹的食物過水再吃等)。協商補充低蛋白營養素一天400千卡（分兩次加入）。定期複查,複診時,營養科也會隨診，再次修正事項。