急性心衰，預防比治療更重要！

急性心衰（AHF）是由多種病因引起的心內科常見的危急重症，常危及生命，必須快速診斷和緊急搶救治療，且預後較差，6個月再住院率約50％，5年病死率高達60％。臨床上最為常見的AHF是急性左心衰，急性右心衰雖較少見，但近年有增加的趨勢。

目前，急性心衰已成為中國>65歲患者住院的主要原因，其中15%~20%為新發心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰。近日，《中華全科醫師雜誌》釋出了最新的《急性心力衰竭基層診療指南（2019）》，和小編一起來看看，最新指南都說了些啥！

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定義、分類與病理生理機制

急性心力衰竭（心衰）是指心衰症狀和體徵迅速發生或惡化，可分為急性左心衰與急性右心衰。而對於病因、誘因與病理生理機制，內容如下：

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診斷與病情評估

急性心衰常伴有嚴重呼吸困難、心悸等症狀，體徵有第三心音（奔馬律）、下肢水腫等。需根據基礎心血管疾病、誘因、臨床表現（症狀和體徵）以及各種檢查（心電圖、胸片、BNP）作出急性心衰的診斷。

急性心力衰竭診斷流程

根據是否存在肺淤血或體迴圈淤血（分為"溼"和"幹"）和外周組織低灌注情況（分為"暖"和"冷"）的臨床表現，可將急性心衰患者分為4型："乾暖""乾冷""溼暖"和"溼冷"（見表1）。低血壓性急性心衰患者預後最差，尤其是同時存在低灌注時（溼冷型）。

表1

心衰的病因鑑別需通過相應的症狀、體徵及輔助檢查（心電圖、X線胸片、實驗室評估和超聲心動圖）進行鑑別。

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治療

急性心衰治療流程圖

藥物治療

（1）利尿劑：有液體瀦留證據的急性心衰患者均應使用利尿劑。

（2）血管擴張藥：收縮壓是評估患者是否適宜應用此類藥物的重要指標。

收縮壓>110 mmHg的患者通常可安全使用；收縮壓在90~110 mmHg，應謹慎使用； 收縮壓<90 mmHg，禁忌使用； 有明顯二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者應慎用； 射血分數保留的心衰患者因對容量更加敏感，應謹慎使用。

應用過程中需密切監測血壓，根據血壓情況調整合適的維持劑量。常用血管擴張藥見表2：

表2

（3）正性肌力藥物：適用於症狀性低血壓伴低心排和/或組織器官低灌注的患者。常用藥物見表3：

表3

（4）血管收縮藥：適用於已應用正性肌力藥物後仍出現心原性休克或合併明顯低血壓狀態的患者。常用藥物見表3。心原性休克時首選去甲腎上腺素維持收縮壓。

（5）洋地黃類藥物：可輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓、減慢房室結傳導和改善症狀。主要適應證是房顫伴快速心室率（>110次/min）的急性心衰患者。急性心肌梗死後24 h內應儘量避免使用。

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轉診建議

根據患者病情、生命體徵及基層醫療衛生機構實際醫療處理能力決定是否轉診患者至上級醫院；應預判患者轉診至上級醫院可進行的下一步處理方案，並直接轉診至可承擔相應處理的上級醫院。主要轉診建議：

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預防

建議對所有患者進行臨床評估，以識別心衰危險因素：包括高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、糖代謝異常等，通過控制心衰危險因素、治療無症狀的左心室收縮功能異常等有助於延緩或預防心衰的發生。戒菸和限酒有助於預防或延緩心衰的發生。

注意避免心衰加重的誘因，如感染、勞累或應激反應、心肌缺血、藥物減量或停藥、心臟容量超負荷、服用非甾體抗炎藥等。

急性心衰是常見的急症，常危及生命。保持良好的生活方式可以有助於預防發病，健康飲食、戒菸限酒，規律鍛鍊，管理好自己的情緒，及時釋放壓力，控制好血壓血脂血糖，預防永遠比救治更容易！

參考文獻：

中華醫學會, 中華醫學會雜誌社, 中華醫學會全科醫學分會, et al. 急性心力衰竭基層診療指南（2019年）[J]. 中華全科醫師雜誌, 2019, 18(10):925-930.

本文首發：醫學界心血管頻道