胚芽基因編輯治療耳聾帶來的爭議

He和Rebrikov的工作引起了關於CRISPR / Cas9技術的適當使用的激烈討論，該技術可用於體細胞和種系基因編輯。 體細胞基因編輯僅限於體細胞。 因此，這些變化僅影響某些組織，不會從一代傳給下一代。 另一方面，種系基因編輯會改變卵、精細胞或胚胎中的基因，這些基因可以傳給後代。 這就是引起道德關注的地方。

胚芽基因編輯的倫理爭議

這在技術上是可以做到，但是就應該做嗎？ 當涉及遺傳性基因組編輯時，許多人正在爭論這個問題，特別是在非威脅生命的疾病（如耳聾）方面。

“基於CRISPR的技術不僅佔據了基礎研究的狂熱步伐，而且還進入了臨床，這給了我們很少的時間來思考使用該技術對人類的社會和道德影響，” Rodolphe Barrangou博士， CRISPR Journal雜誌主編，在最近的社論中寫道。 “再次，技術創新超越了對話，儘管就如我們去年回顧的那樣，關於管理CRISPR實施的指導原則和原則，尤其是與其在人類種系中的潛在用途有關的對話也很多。” （CRISPR J 2019； 2 [5]：247-8）。

耶魯大學和哈佛醫學院的訓練有素的分子生物學家，生物倫理學講師納塔莉·科夫勒（Natalie Kofler）博士說：“不同的理事機構已經明確表明，這項技術確實需要專注於相關的治療疾病。” “挑戰在於如何在這種與非生命危險的應用（例如耳聾）之間劃清界限。

她繼續說：“在思考耳聾是否需要治療，以及治療是否是正確的話，存在很多差異。” “不幸的是，這是Rebrikov決定關注的基因突變。”

作為專門研究殘疾技術的科學，技術和醫學歷史學家，Delaware大學助理教授Jaipreet Virdi博士指出：“我的研究表明，每次釋出一種新的耳聾治療方法，都會引起轟動，成為新的希望。這個希望應該是什麼？消除耳聾？大多數人在一生中已經適應了一些東西，並且在助聽器、人工耳蝸、唇讀或手語的幫助下，情況還算不錯嗎？

Virdi繼續說道：“有豐富的聾人文化和社群展示了多樣性如何增進我們彼此之間的關係，並加深了我們對壓迫的理解，”自4歲起因細菌性腦膜炎而失聰的Virdi繼續說道。 正如許多學者和聾人所表明的那樣，這些社群距離邊緣化已經走了很長一段路，並展示了其獨特的成功。 那為什麼有這個希望呢？

她強調說：“首先，科學的進步並不一定意味著我們需要消除人類的多樣性，更不用說絕對不會威脅生命的人類條件了。”

醫療關注和替代品

與這些道德考慮因素並存的是這種方法的潛在醫學後果。 既然耳聾和聽力喪失不會對一個人的整體健康構成威脅，那麼使用仍未被證明是安全的技術是否合乎道德？

“我們從眾多來源得知，基於CRISPR的基因編輯被引入單細胞胚胎後，通常不會立即對基因組進行編輯。 相反，它只能在細胞分裂時進行編輯，這意味著DNA只能在嬰兒出生時在嬰兒細胞的一半，四分之一，八分之一或十六分之一中進行編輯。” 布拉德·沃爾特斯（Brad Walters）博士，密西西比大學醫學中心（UMMC）神經生物學和解剖科學系以及耳鼻咽喉科和傳播科學系的助理教授。 “這意味著基因編輯很有可能是鑲嵌的，因此實際上不會在細胞中真正發生，最終會導致耳蝸的產生，因此實際上並不能預防聽力損失。

他繼續說：“更重要的是，已知基因編輯工具會引起脫靶效應，因此實際上它可能會將其他突變引入胚胎，不僅對耳朵，而且會對身體其他部位產生非常嚴重的影響。”

“除了干預措施可能並不有效，而且還存在造成更大危害而不是不進行干預的風險這一事實之外，您還必須權衡那些希望預防或治療聽力損失或最大程度地減少聽力損失的人還有其他選擇。 可能會導致失聰的孩子生孩子的風險。 例如，人工耳蝸，使用精子或卵子供體，IVF以及對胚胎進行基因篩查，只需等待該技術得到進一步開發和測試，直到安全為止。

“我非常樂觀地認為，儘管這類新聞吸引了大批新聞，但仍很少發生，而且大多數研究人員和臨床醫生將繼續努力尋求安全有效的選擇（可能涉及或不涉及基因編輯），以預防或逆轉聽力損失， 沃爾特斯說，“而且我認為，許多潛在的選擇將在不久的將來進入臨床試驗，其中許多將不涉及基因編輯，但是其他形式的基因操縱卻極少會產生不良影響或將突變引入 患者的基因組。”

誰在做決定？

該領域的許多理事機構和領導人都試圖制定法規，以跟上基因編輯的發展步伐，並確保其道德使用。

世界衛生組織已經成立了一個專家諮詢委員會，以“審查與人類基因組編輯相關的科學，道德，社會和法律挑戰。 目的是就適當的治理機制提供建議和建議。”

美國國家醫學科學院，美國國家科學院和英國皇家學會還成立了生殖系基因組編輯臨床使用國際委員會。

“需要制定計劃或願景，以確保我們能夠以合乎道德的方式使用這些技術，並且不會導致我們走上設計師嬰兒之路，” MPH的AuD，PhD博士Christopher Spankovich說 UMMC耳鼻喉科學和傳播科學系教授和研究副主席。

許多利益相關者呼籲暫停使用該技術，直到可以制定適當的法規。 但是，有些人認為這不是最好的方法。 聖塔克拉拉大學法學院法學博士Kerry Lynn Macintosh在法新社CRISPR雜誌上的最新文章中討論了暫停執行可遺傳基因組編輯（heritable genome editing ，HGE）的潛在弊端。

“從這個角度來看，我首先要宣告我對HGE的過早和危險使用表示遺憾。 但是，我認為暫停是不可取的，原因有以下三點：它可能會鼓勵參與國禁止HGE或無限期推遲使用它。 它可能阻止或推遲可能導致安全有效的HGE的基礎研究； 她說：“這可能會促使參與國採用或維持法律和法規，讓天生具有基因組修飾的孩子汙名化。”

“作為替代方案，我建議各國僅出於安全性和效力而對HGE進行監管，而不應區分治療性修飾和增強性修飾”（CRISPR J. 2019; 2 [5]：272-9）。

她繼續說：“我們還必須確保實驗室研究具有多樣性，領導層也具有多樣性。” “儘管取得了進展，但我們仍然看到該領域存在大量的性別差異，以及有色人種和識別為殘疾人的人的代表性不足。

“我們必須認真開始，創造更多代表科學應該改善的社會的空間。 如果您有更廣泛的人群，他們在實際從事研究工作時擁有更豐富的生活經驗，那麼這才是導致真正代表社會的技術和研究的源泉。”

平衡技術與鑑別

儘管諸如Rebrikov的基因編輯胚胎和研究受到了廣泛關注，但這項技術還有許多其他用途，有一天可能會影響聽力保健服務和接受它們的患者。

沃爾特斯說，關於耳聾和聽力損失的基因編輯，有多種途徑可以探索。他解釋說：“例如，在我的實驗室中，我們秉承這樣的信念：在某個時候，我們將能夠建立一種治療性干預措施，以恢復或恢復患有感覺神經性聽力損失的人的聽力。”

沃爾特斯指出，他的團隊並未排除他們將找到化學或藥理學工具來實現這一目標的可能性。但是，他說，隨著技術的進步，“在某一時刻，編輯基因或改變基因表達以實現這一結果可能更直接。在該領域充滿希望的是，有一條道路可以將基因療法或基因編輯用於預防或逆轉想要該療法的人的聽力損失。”

沃爾特斯和他的同事們致力於加速發現，但他們認識到聾人的文化和社群。他說：“我們沒有積極地嘗試推廣這些技術並糾正我們遇到的任何聽力損失突變。” “我們想發現是否可能，怎麼可能，並在臨床上提出該選擇。但是，這取決於個人來決定是否要生活在聽力損失中，或者在進行性聽力損失的情況下，讓其進展。

他繼續說：“由於聽力損失的發作時間有多早，因此我認為您所看不見的第一種基因編輯或基因治療方法根本不會與胚胎有關。” “我認為人們將更多精力放在解決更多的進行性或後天性聽力損失上。

“那麼，我們如何在技術和發現之間取得平衡，同時確保我們不否認一個人的身份或文化，這是一個人的重要組成部分？”他問。 “我們不想剝奪任何人的身份，這絕對是我們每天都在牢記的事情。”

當被問及聽力學家在使用這項技術時應該注意些什麼時，沃爾特斯說：“今天的資訊是明天注意它。這些技術-基因治療和基因編輯-無疑處於研究的最前沿，並且已經超越了齧齒動物模型，但是到今天為止，我認為您不會很快在診所看到任何東西。儘管我們不能給出確切的時間表，但我認為距離在更多的臨床試驗中看到這些技術還有幾年的路程，甚至距離在日常實踐中看到它們還有很長的路要走。”

聽力師在宣傳中的作用

聽力保健的重要組成部分是倡導。

“需要更加認識到，治癒並非總是耳聾的解決方案。衛生保健提供者在向父母傾聽有關撫養聾啞兒童的選擇方案時，需要包括聾啞社會工作者或ASL老師的資訊，” Virdi建議。 “這對於確保聽力正常的父母接受有關醫學和文化資源的全面教育至關重要，以便他們可以就自己的孩子做出明智的決定。

“與此同時，我的研究表明，人們如果願意的話，總是會尋求治療方法。但是可用的治療方法並不總是安全的，甚至不是必需的。因此，應該對誰有權使用以及為什麼使用有嚴格的選擇程式，”她繼續說。

他接著說：“然後，我們也必須提倡聽力學專業。” “即使有了這些技術發展和未來進步，聽力學家在提高這些技術的利用率方面也將始終發揮作用。這些方法更可能是可以改善系統的輔助療法（不是治療聽力損失的方法），我們將需要能夠與其他干預措施一起確定如何最佳確定候選資格和結果的提供者。”