周遜 腎內科主任醫師

臨床醫師與科研人員一直在努力尋找用於治療慢性腎臟病或慢性腎衰竭的新藥，而且必須具有顯著療效。之前的經驗，原本並非用於治療慢性腎臟病的“腎素-血管緊張素阻滯劑”（RAS阻滯劑，即通常說的沙坦類或普利類藥物）類藥物，只是作為降血壓藥中的一類，經進一步研究漸漸發現，沙坦/普利類藥物具有降血壓之外的腎臟保護作用。目前，這類藥物已廣泛應用於慢性腎臟病降蛋白與改善腎功能的治療中，已使不少患者獲益。

今天筆者要說的重點並非如上這類藥物，而是原本用於治療糖尿病的“鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑”（SGLT2i，即通常說的列淨類藥物），包括達格列淨、卡格列淨及恩格列淨，以及最新的索格列淨。其中部分列淨類藥物已於2013年獲批上市，之初只用於糖尿病患者控制血糖的治療。經進一步研究發現，於2017年在治療糖尿病腎病方面有重大進展，即列淨類藥物可減少糖尿病腎病患者的尿蛋白，並可以改善晚期糖尿病腎病患者的腎功能，以及延長糖尿病腎病進入終末期腎衰的總時間，並顯著降低糖尿病患者心血管死亡風險。

如上是早前侷限於對糖尿病的相關研究，之後更多的研究延伸到非糖尿病患者。近期發表在《新英格蘭醫學期刊》上的兩項研究，相關內容主要為“恩格列淨對慢性腎臟病患者心衰與腎臟結局”的研究，結果顯示恩格列淨可將心血管死亡事件的風險降低25%及腎臟惡化風險降低50%，隨著繼續使用這類藥物時間的延長，恩格列淨可以明顯延緩腎小球濾過率（GFR）的下降速度，即其具有顯著的腎臟保護作用。

另外，近期多國共同開展的一項大型研究DAPA-CKD，主要針對慢性腎臟病2-4期患者，病例選擇不僅僅侷限於糖尿病，它們有的伴有2型糖尿病或為糖尿病腎病，有的並不伴有糖尿病，被研究者使用的是達格列淨。研究資料顯示，與對照組比較，使用達格列淨組受試者的腎小球濾過率下降、出現尿毒症或心血管事件死亡風險均有顯著改善。

總結：

一.列淨類藥物屬於鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）類降糖藥，原本只用於糖尿病患者的降血糖治療；

二.進一步研究發現，列淨類藥物還可以降低糖尿病腎病患者的尿蛋白，並改善晚期糖尿病腎病患者的腎功能，並顯著降低糖尿病患者心血管死亡風險；

三.列淨類藥物的腎臟保護作用，並不依賴其降血糖作用；

四.非糖尿病或非糖尿病腎病患者也可選擇使用列淨類藥物，亦可使其心血管與腎臟顯著獲益；

五.列淨類藥物的腎臟保護作用，與腎病患者腎功能無關，即慢性腎衰竭患者也可選擇使用；

六.如移植腎、多囊腎及狼瘡腎等特殊的腎臟疾病，並無相關研究資料，不建議使用列淨類藥物；

七.近期準備或需要使用糖皮質激素、細胞毒藥物或免疫抑制劑的腎病患者，不建議使用列淨類藥物，而且列淨類藥物也代替不了上述藥物；

八.目前，雖然未發現列淨類藥物有明顯的副作用，但由於現有的研究資料並不多，或許仍有某些未知的毒副作用。因此。即使有使用列淨類藥物的適應症，也必須在經治醫生指導下謹慎使用，使用後仍需密切觀察病情變化，隨時與經治醫生保持溝通；

九.現“熱度”非常高的列淨類藥物，從臨床研究階段到廣泛應用於更多的腎病患者，往往需要經歷相當長的時間的“磨練”，這一過程還需要醫生、患者及其家人的理性對待。