糖尿病最嚴重的併發症，已經不是過去的糖尿病酮症酸中毒與高滲昏迷，而是嚴重的糖尿病足潰瘍。前者在現代醫學的預防治療下，發病率顯著下降，死亡率已經非常低，而後者隨著糖尿病人群的累積，患病人數越來越多，是糖尿病導致患者死亡的主要原因之一。

一旦患了嚴重的糖尿病足潰瘍，不僅僅是生活品質低下，醫療費用高，還是預期壽命大大短，預防糖尿病足潰瘍的發生就成為糖尿病患者的必修功課。

預防糖尿病足潰瘍的發生，除了控制血糖，預防微血管併發症，還需要患者對足部保健有足夠正確的一系列操作。

糖尿病患者足部保健

從知曉罹患糖尿病那一刻起，首先是想方設法，避免一切導致足部損傷的因素，哪怕沒有血管神經併發症，糖尿病患者足部損傷後都容易感染。

避免足部損傷，首先是減少意外傷害，如切割傷、刺傷和壓傷，一旦發生，需要緊急就醫，其次是日常生活中的點點滴滴，只要按照如下這些內容，養成良好的生活習慣，發生糖尿病足潰瘍的風險去掉了90%以上。

不光腳走路，任何環境行走，即使在家中，海邊沙灘，都建議穿鞋子走路，因為一些小的損傷，甚至大的損傷，糖尿病患者感覺不出疼痛；合理運動，不增加潰瘍相關風險，過度運動，運動姿勢對足某個部位特別受壓或摩擦都會增加足部受傷的風險；鞋襪適中，襪子無硬結，每日更換，確保乾燥，防止潮溼導致真菌感染，防止襪子硬結磨損足部面板；同時穿寬頭鞋子(見圖1)，大小以在鞋子穿好後，患者本人能夠用食指在鞋口，腳的四周正好劃過，沒有很明顯的阻力；過大與過小的鞋子，都可能導致足部摩擦過度而造成損傷；圖1 鞋子足夠寬，不能對面板造成壓迫每次穿鞋前看與用手摸鞋裡面，檢查有否突出物，異物與鞋內襯不平整，及時清除導致足部損傷的硬結；每天洗腳，水溫保持在39度，不超過40度，每次泡腳時間不超過20分鐘；洗腳後需要觀察腳是否有表面損傷，顏色，腫脹；每次洗腳後必須擦乾，尤其足趾縫間，保持乾燥，預防真菌感染；足部按摩，不能憑感覺確定按壓力度，只能輕度接觸到肌腱骨骼，不能大力按壓，否則損傷肌腱骨骼，當時感覺不出來，後來發現已經晚了；任何情況下，都不用接觸性足取暖方法，如紅外、電熱毯、熱水袋、保暖貼等，建議用改善環境溫度如空調、整體供熱；可以事先不太高溫度的暖被子，患者睡到被子裡即拿掉熱源如熱水袋，關閉電熱毯電源等；發現足部有胼胝，不要自行去胼胝。國內沒有足病師職業，可以去當地有糖尿病足潰瘍治療的地方，定期門診修剪；護膚潤膚，糖尿病患者大多數足部乃至全身面板乾燥，需要在洗腳後用潤膚油或乳劑，維護面板的完整性與一定的潤滑度，使面板不容易損傷；合理剪趾甲，一般性趾甲修剪，以保留0.5~1毫米的邊緣到趾甲與軟組織結合部位(見圖2)；很多糖尿病患者有灰指甲，可以去面板科治療，一般療效並不好，有療效的也容易復發，這種趾甲修剪，沒有明顯增厚前要求與健康直接一樣，一旦趾甲明顯增厚不規則，也是建議去有糖尿病足潰瘍專科的醫院定期門診修剪。圖2 趾甲修剪合適程度示意圖

圖1 鞋子足夠寬，不能對面板造成壓迫

圖2 趾甲修剪合適程度示意圖

高風險生糖尿病足潰瘍人群的干預

糖尿病患者本身腳有一定問題，如平底足、高足弓、錘狀趾、踇外翻(見圖3)，由於行走時受力不均勻，造成區域性受壓於摩擦過度，容易發生足潰瘍；其它還有行走或其它原因導致足部水泡等。實際上，當糖尿病患者有任何大血管、微血管問題，外周神經問題是，患者的足都是高風險足。

糖尿病患者，發現高風險生糖尿病足潰瘍情況，需要作相應的處理。

到有足潰瘍治療專科去修除過厚的胼胝，由於這是過度受壓與神經末梢功能不足引起，修剪過後，又會再長胼胝，所有需要定期修剪，同時尋找減壓鞋，預防胼胝發生。不建議患者自行修剪胼胝，不容易修剪平整到位，容易出血感染；只要發現足部有水泡，不管什麼原因，應該立即馬上去有足潰瘍治療專科處理，保護好水泡不感染，並給予合適的治療；到有足潰瘍治療專科去修剪過厚趾甲，嵌入趾甲，由於這種情況的根源沒有解決，需要定期就診修剪；考慮安全，不建議患者自行修建，非常容易導致感染而進一步導致足趾潰瘍；糖尿病患者足部真菌感染相當普遍，它是誘導糖尿病嚴重足潰瘍的原因之一：乾燥時它導致面板乾裂，通過乾裂的面板破損，引起嚴重的足部細菌感染；潮溼時，通過面板角質溶解，在輕微摩擦損傷情況下，就可能引起嚴重的足部細菌感染；首先保持足部乾燥，包括足趾縫隙乾燥，再潤滑面板，減少導致細菌感染風險；區域性甚至結合全身使用抗真菌藥，合理治療足部真菌感染，治癒後保持足部乾燥，預防真菌感染復發；當足部有畸形時，需要畸形矯正。有2種方案：佩戴護具，適合年老患者或臨時使用，或不適合手術患者如高足弓、平底足。護具有非常多的型別，經典的如圖4所示，可以是臨時用，可以做出假肢型別，長期使用，具體需要諮詢專科醫生。

當拇外翻嚴重時，應該在糖尿病還不嚴重時進行手術矯正，輕度拇外翻，只需要穿適當寬鬆的鞋子，平時注意檢查。

高風險生糖尿病足潰瘍患者的等級評估與相應處理措施

前面說到糖尿病患者各種生糖尿病足潰瘍高風險情況，那麼這些患者就應該根據以下表格，進行風險評估，然後去醫院定期有醫生作較全面檢查。

表 糖尿病足潰瘍風險程度評估與全面檢查推薦頻次

糖尿病患者，在藥物幫助下，各方面保持健康生活，不僅不會生糖尿病足潰瘍，影響生活品質，實際壽命也是與正常人一樣的。

供稿：上海市醫學會糖尿病分會

執筆：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院內分泌代謝病科 湯正義

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