金華的某A，女性，今年56歲，上週我門診時來診，說去年醫生說她既往得過肺結節，有個“疤”，想複查一下現在怎麼樣。我先開啟她2019年11月在本院查的CT片，我們來看下是下面的影象：

見左上葉佔位性病灶，有明顯分葉、毛刺，葉間胸膜也略有受牽拉，病灶整體膨脹感明顯，而且縱隔窗上沒有鈣化點。應該首選考慮肺癌吧！怎麼會一年多沒有管它，找出當時的報告，示：左上葉團塊影，考慮感染性病變可能性大，建議短期複查，除外其他。怎麼說也是叫她要短期複查的呀！我說考慮肺癌可能性大，怎麼好如此大意不復查隨訪呢？她女兒說，記得當時拿到檢查結果後回診室專門問過，醫生告訴她關係不大，可半年或一年複查。還提供了資訊說2017年時曾在金華廣福醫院就診過，當時醫生告訴她可能之前得過結核，報告上說：肺部陳舊性病灶、肺大泡、支管管擴張伴感染（口述）。可見沒有說左上葉佔位性病灶呀。我們再來看其他部位也有一些小結節或異常：

我覺得2017年時廣福醫院說的陳舊性病肯定指的是右側這些，左上團塊影如果當時也有，肯定會說明的。所以我建議其住院進一步檢查了增強CT：

以上分別為2020年12月的增強縱隔窗與肺窗的左上葉病灶影像。可見整體上似乎較1年前沒有明顯變化，但仍是較為典型的惡性徵象，報告示增強掃描有明顯強化的：

這樣的結果，我們該怎麼來考慮？影像上是較為典型的惡性徵象，且左上葉有新發病灶，與2019年的對比其他部位也有些改變，主要是新增病灶，下面是2020年的其他部位影像：

如果把前後兩年的放在一起對比，則得到以下結果：

我的考慮是：

左上肺病灶影像是較為典型的惡性徵象，但前後變化不夠顯著，但若分化程度較高的腫瘤仍是極可能的，以前也碰到過，隨訪2年無進展，術後仍是浸潤性腺癌的；兩肺其他病灶可能是慢性炎或纖維增生性質，部分是陳舊性病灶。但對比發現此次較前次有多處新增。如果與左上病灶二元論考慮，那麼其他病灶均為良性可能性大，只需注重左上病灶有沒有手術機會；若考慮同源，那麼1年多前已經是廣泛轉移了，與現在的表現是不符合的；在完成常規檢查的同時，建議查PET-CT，目的是辨明兩肺他處病灶是不是考慮轉移，若為轉移性，那麼左上病灶沒有手術機會，則需要行肺穿刺活檢以取得病理結果，並考慮靶向治療或免疫加化療等治療措施；若他處非轉移性，則左上選擇直接手術切除治療。

經過與患方的溝通，也已經講了後續針對腫瘤的不同治療方案，我心中是認定左上病灶是肺癌的，只是惡性程度可能並不太高，所以進展不明顯。患者同意進行了PET檢查，結果如下：

現在好了，PET與增強CT均支援左上肺癌的診斷，而且已經雙肺多發轉移，手術是沒有機會了，聯絡了穿刺活檢。結果非常意外：

為什麼？是慢性炎伴乾酪樣壞死，結核不除外！那進一步可查痰找抗酸桿菌、PPD試驗、結核抗體以及T-SPOT等。

我錯了！犯了大多數醫生都容易犯的錯：太注重輔助檢查的結果而輕視病史。

回顧這個病例的過程，有以下感悟：

1、影像表現很重要，但難求百分之百：現在的西醫，彩超、CT、MRI、PET－CT等越來越多的影像檢查手段，是臨床醫生判斷疾病的利器，但從根本上來講，影像的表現仍難以達到100%準確的判斷，當然讀片人的水平也有不同，業內許多大伽認為，影像診斷符合率若能達95%已經非常不錯了。有時很像惡性實際是良性，也有時看著像良性實際卻是惡性。2、臨床工作中要重視病史：疾病的發生發展有其不同的規律，現在越來越多的檢查讓醫生忽視了病史的重要性，問病史也多流於形式。但在某些病例中，病史顯得非常重要。尤其像本例這樣影像表現是癌，但1年多前就存在，病史的採集與影像的對比重要性就很大。回頭看，實性的佔位性病灶1年無明顯進展的確實用肺癌解釋是有些勉強的，以前碰到的實性結節，存在了好幾年無進展最後確認是肺癌也是個例，也可能是疤痕癌之類的。當然只要沒有出現鈣化，實性的病灶是要持續關注隨訪的。即使本例，若是接下來的結核方面檢查無治療無改善，仍需考慮合併腫瘤的可能性，必要時要再次活檢。3、臨床上醫生的思維容易定勢，需要吸取教訓：在本例中，因為醫生自己心中認定左上病灶是惡性的，所以把新發的病灶考慮為新增的轉移灶，原有的多發小病灶也考慮是轉移。實際回頭來看，如果確實是左上肺癌，即使1年原發灶變化不大可用惡性程度不高來解釋，那麼惡性度不高的腫瘤1年前就存在肺內多發轉移是不能解釋的，反而用慢性炎或肉芽腫性炎可以講的通。思維的定勢有時會誤導臨床的思路，我們要反思。

當然最後來說，這個病例的穿刺與PET檢查都是值得的，也應該是合理的。對於沒有鈣化又持續存在的實性佔位提高警惕，透過檢查來排除或確定其是否為惡性是正確合理，也是負責任的醫療行為。假若PET提示其他病灶均未見高攝取，只提示左上是惡性，那麼倒是可能誤為腫瘤切除左上葉，那可真不划算了！