這是個很具體的問題，也是臨床經常遇到的情況。咱們就依著這個病例說說降壓治療的選藥調整。

其實，病人完整的問題是這樣的，“如果是三級高血壓吃了氨氯地平10mg和厄貝沙坦150mg第三週，低壓降不下來、同時又合併痛風吃不了利尿劑那怎麼辦？”

說起來，這位患者對服用降壓藥還是挺明白的。

首先是藥物聯合降壓。按照降壓治療的原則，一般對於二級或以上的高血壓起始就應該聯合降壓，除了身體虛弱或年級特別大的老人。這位患者選用的是鈣拮抗劑氨氯地平，血管緊張素轉換酶Ⅱ受體拮抗劑厄貝沙坦，這是很好的聯合用藥組合。

再者，降壓治療選擇長效藥物，使血壓在4周內到12周內逐漸達標。氨氯地平、厄貝沙坦都是長效藥物，每天一次可以持續作用。而長效藥物的特點就是起效比較緩慢，但這樣能保證平穩降壓，避免血壓急劇降低帶來的不良反應。像氨氯地平這樣的長效藥物，一般要吃3~4周作用才比較明顯。患者已經吃到了3周，但低壓即舒張壓還高，於是想著調整藥物了。

血壓沒降下來需要加藥，加哪種藥呢？患者有痛風，知道利尿劑會升高尿酸、引發痛風，不能吃，所以發問了。

我們就來看看這種情況醫生會怎樣調藥？

首先，在原有用藥的基礎上，厄貝沙坦改用氯沙坦鉀並可以增加劑量。

本來，“沙坦”類藥物在降壓之外，還有臟器保護作用，比如降低尿蛋白、抑制心肌肥厚等。這些作用，需要劑量大一些，比如厄貝沙坦可以用到每天300mg，這樣降壓作用會增加，臟器保護作用也會更好。當然要在腎功能允許的情況下。

可是，為什麼建議這位患者換用氯沙坦鉀呢？

因為氯沙坦鉀可以降尿酸！

氯沙坦鉀可以阻斷腎臟的腎小管從尿裡吸收回尿酸，這樣，尿酸排洩就多了。所以，氯沙坦鉀除了降壓，可以降尿酸，“沙坦”藥裡獨一份。

因為這位患者又有高血壓、又有高尿酸，也服“沙坦”藥，既然如此，那就換個兼有降尿酸作用的“沙坦”吧。

氯沙坦鉀的常量是50mg/日，但是用到100mg/日時，降壓、降尿酸、抗心肌肥厚的作用都會更好，也是安全劑量。這位患者血壓還高，所以換成氯沙坦鉀100mg/日比較合適。

第二，舒張壓（低壓）高用什麼藥？

患者舒張壓（低壓）高，並且有痛風。

低壓高一般提示血管的緊張度高，小動脈阻力高，這多是和交感神經的緊張性增高有關。如果還有心率增快，那就更是提示了交感神經的興奮性高。

現在，我們已經選用了兩類降壓藥，“沙坦”和“普利”不適合一起用，利尿劑升高血尿酸，痛風患者不適合用。那我們還可以選用哪一類降壓藥呢？

如果沒有禁忌的話，選用β受體阻滯劑。就是“洛爾”類的降壓藥，比如美託洛爾（倍他樂克）、比索洛爾（康忻、博蘇等），尤其可以選用帶有α受體阻斷作用的β阻滯劑，比如阿羅洛爾，這樣降舒張壓（低壓）的效果更好一些。

為什麼要說沒有禁忌證？因為β受體阻滯劑會引起氣管痙攣、引發支氣管哮喘，還會減慢心率、抑制心臟的傳導，所以有支氣管哮喘的患者，有心動過緩、心臟有二度以上房室傳導阻滯的患者是禁忌（現在哮喘也放寬了），不能用。要不怎麼說用藥一定要在醫生指導下呢！

用β阻滯劑要注意小劑量起始，因為個人對藥物的敏感性不一樣。

當然，如果血壓還是降不下來還有其他降壓藥物，比如阻斷α受體的α阻滯劑，**特嗪之類的，像特拉唑嗪、多沙唑嗪等，也可以輔助降壓。

還有，利尿劑也可以和氯沙坦鉀合用，升尿酸、降尿酸的作用基本抵消。

但是，在高血壓用了多種藥物還降不下來時，一定要找找原因，看有什麼因素影響著血壓降不下來。

比如睡眠不好、精神緊張，夜裡睡覺打呼嚕（睡眠呼吸暫停），吃得鹹，或者吃著什麼藥。前幾天看了一個病人，說是人家說他身體弱、抵抗力低就吃人參粉，後來血壓高了吃降壓藥效果也不好，直到停了人參粉血壓才正常。還有患者長期吃著含麻黃、甘草的中成藥，滴呋麻滴鼻劑，這些都會造成血壓的異常增高，並且影響降壓藥的效果。