——周盼/文 河南省人民醫院2019及內科住培醫師

良性還是惡性切還是不切

前段時間，我們醫療小組收治了一位84歲的老婆婆，2周前她無明顯誘因出現了納差，伴有噁心、嘔吐，嘔吐為胃內容物，還偶伴有頭暈、頭痛、乏力。就診於當地醫院，化驗腎功能：肌酐 168.2umol/L，尿酸542.6umol/L，完善彩超結果示：1、肝外膽管明顯擴張、肝內膽管輕度擴張；螺旋CT平掃（因為腎功能不好，沒敢做增強檢查）提示：1、肝內外膽管及膽總管擴張 ，2、膽囊術後改變；MRCP顯示：1、肝內、外膽管擴張 ，2、膽囊切除術後改變。根據這些檢查結果，當地醫生給老太太使用了“莫沙比利+碳酸氫鈉片”治療，未見明顯好轉。因為患者肝內外膽管明顯擴張，是否是惡性腫瘤無法排除，經聯絡梁寶松教授後辦理轉診手續住在了我們的醫療小組。

入院後我認真詢問了老太太的病史，得知老婆婆30年前已做了“膽囊切除術”， 她患“冠心病”有20多年，而且還患有“2型糖尿病”10年餘，平時血糖血壓控制尚可。經過認真檢查，我發現老婆婆沒有面板黃染，沒有眼睛鞏膜（白眼球）黃染，沒有肝掌和蜘蛛痣，沒有肝臟和脾臟增大。梳理一下診斷段思路，我覺得用膽總管增寬作為突破口比較適合。當患者出現膽管增寬的時候，需要按照膽總管增寬的原因進行思考：首先可以分類為膽總管末端梗阻引起的增寬和代償性增寬；通常情況下膽管增寬是由於膽管下段不通暢所致，具體的原因包括結石、惡性腫瘤以及炎症狹窄；代償性增寬常常發生在膽囊切除手術之後。

通常情況下，膽總管擴張，需要考慮膽總管結石，具有典型疼、燒、黃三聯徵；膽總管末端、胰腺頭部、十二指腸乳頭以及原發十二指腸癌（乏特氏壺腹周圍癌），常常引起無痛性進行性黃疸，也就是我們常說的啞巴黃（沒有疼痛症狀）；至於炎症狹窄，很難診斷，常常需要藉助多種影像學檢查，甚至ERCP才能做出診斷。按照這樣的思路，我們對老婆婆的病情做了認真分析，透過化驗檢查發現肝功能轉氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、鹼性磷酸酶、谷氨醯轉肽酶均正常，雖然膽總管增寬，可是並沒有膽紅素的升高和淤膽酶的升高，同時老人也沒有黃疸的體徵，這有點讓人不可思議；我們的彩超檢查同外院檢查結果一致；腹部CT：1、膽總管及肝內外膽管明顯擴張；2、膽囊未見顯示，建議結合病史；因為患者彩超及CT均未提示有結石或佔位性病變，我們繼續完善MRCP檢查，結果提示： 膽總管及肝內外膽管明顯擴張，最寬處約36mm。膽囊未見明確顯示。

我們開始思考該患者膽總管擴張是否是代償性增寬呢？因為30年前老婆婆已行膽囊切除術，會不會因為膽囊切除出現代償性擴張呢？然而膽總管因膽系手術代償擴張一般不會這麼重，而且不應該伴有肝內膽管擴張！我們覺得診斷是遇到了“四不像”！接著，我們給老人選擇了超聲胃鏡檢查，超聲胃鏡就是一種頭端帶有超聲波發射裝置的特殊胃鏡，或者利用微型高頻超聲探頭從胃鏡活檢孔直接插入胃腸道，對著病變發射超聲波，在內鏡直接觀察腔內形態的同時可以透過超聲掃描，獲得管道壁各層次的組織學特徵及周圍鄰近臟器的超聲改變。結果，我們醫療小組的鄺勝利博士透過對該婆婆進行超聲胃鏡檢查，發現在老婆婆的膽總管末端有個中低迴聲病變，還有膽總管擴張，我們終於找到了膽總管及肝內外膽管擴張的 “元兇”！

病變是找到了，該怎麼給它定性呢？是良性的還是惡性的，是保守治療還是手術切除，這真是個問題！梁寶松教授給我們分析：“作為醫生，需要有哲學的思維去看問題，需要全面思考。這個老人，雖然膽總管擴張明顯，但是，沒有黃疸的症狀和體徵，一般來講，結石發生速度最快，其次是惡性腫瘤，如果是這兩種病，都應該有黃疸出現；假如膽總管末端低迴聲是良性腫瘤，可以生長速度非常緩慢，所以才可以出現嚴重的膽總管擴張而沒有症狀和體徵，當然，膽囊切除的代償，可能也是促發擴張的原因之一。按照這樣的分析，既然是良性病變，也就不需要手術治療了，大家說對不對？”

現在，老婆婆已經高高興興地出院回家，我們也針對老人的一些不適症狀給出了恰當的治療，那團籠罩在她們全家人頭頂的乏特氏壺腹周圍癌的疑雲終於煙消雲散。我也真正體會到了用哲學思維看問題的重要性和梁老師按照診斷思路看病的魅力！