案情簡介
患者王某（29歲）因“停經39周，發現羊水過少半天”前往甲醫院待產，入院後完善相關檢查，初步診斷：1．羊水過少；2．孕1產0宮內妊娠39周LOA單活胎。在產室順產期間突現胎心減慢至55次/分（醫院候產記錄單記載為80-110次/分），助產醫生指示王某做下蹲助產動作，胎心不恢復，醫院向患者及家屬詳細交代病情後，患者及家屬簽字同意剖宮產，手術順利產下一名嬰兒，經診斷為新生兒重度窒息。同日，新生兒被送往乙醫院治療。次日，新生兒自主呼吸極弱，血氧飽和度下降至最低60%，病情危重，家屬要求出院，出院診斷：新生兒重度窒息、新生兒缺氧缺血性腦病（重度）、新生兒代謝性酸中毒、新生兒休克、新生兒高血糖、氣胸。出院情況：患兒深昏迷，對疼痛刺激無反應，全身面板蒼白，無自主呼吸，呼吸機輔助呼吸下血氧飽和度正常，對光反射消失。出院當天，新生兒去世。
患方認為，助產醫生指示王某做下蹲助產動作以致胎兒窘迫加重，且存在篡改病歷的情形，應承擔新生兒死亡的全部責任，起訴甲醫院賠償其各項損失共計100餘萬元。
法院審理
訴訟中，一審法院通知助產醫生到庭接受質詢，其承認曾指示王某做下蹲助產動作。司法鑑定意見認為，被鑑定人的死亡原因符合新生兒重度窒息致多器官功能障礙（呼吸、神經、心、代謝）而死亡的病理生理過程。被鑑定人之母入院後產程進展順利，未出現急性胎兒窘迫徵象，無剖宮產指徵，醫方對被鑑定人之母在陰道試產過程中的診療行為符合診療常規。根據胎監記錄，被鑑定人之母出現胎心異常，胎心低至80bpm後，醫方採取糾正措施（吸氧、改變體位），行陰檢未見臍帶脫垂，未能捫及胎耳（不適宜陰道助產），予上推胎頭見羊水III度渾濁，經仔細檢查及對症處理，胎心未能恢復，有立即終止妊娠指徵，醫方經與被鑑定人家屬溝通並簽署知情同意書後，決定在產房行急診剖宮產儘快結束妊娠，並通知新生兒科及麻醉科到場進行救治，符合診療常規。在患方同意剖宮產決定後12分鐘內娩出，符合診療常規，醫方已盡高度注意義務，不存在延誤治療的過錯。經搶救1小時23分後轉往上級醫院進一步治療，醫方的診療行為與被鑑定人的死亡後果之間不存在因果關係，建議過錯參與度以0%為宜。
一審法院認為，確定醫療機構是否應該對患者承擔侵權責任，應以醫療機構的醫療行為有無過錯、與患者的損害後果有無因果關係為依據。鑑定機構具有相關資質，鑑定程式合法，作出的《醫療損害鑑定意見書》予以採納，作為認定案件事實的主要依據。雖然患方主張醫方的診療行為存在延誤治療以及採取下蹲助產以致胎兒窘迫加重等違反診療規範，但未提交相應證據予以反駁，判決駁回訴訟請求。患方不服一審判決，提起上訴。
二審法院認為，按照婦產科學表述的分娩期監測要求，在分娩時胎心監測值下降至80次/分是一個警戒訊號，醫方在考慮改變體位時應謹慎判斷，避免選擇下蹲等容易導致監測不良的動作，該體位指示雖然不構成醫學上不符合診療規範的評價，但醫方作為專業機構，負有更高的謹慎注意義務，醫方指示產婦下蹲導致胎心監測間斷，間斷時間在五分鐘內恢復，雖然仍在醫學規範胎心聽診的合理範圍內，但本案已經出現危險因素，醫方存在考慮不周全導致監護不力的不足。患方上訴主張醫方變更體位導致監測不足的意見有合理性，酌定甲醫院在謹慎注意義務範圍內賠償患方精神和經濟損失共計人民幣8萬元。
法律簡析
醫學目前仍是一門探索性經驗性的有邊界限制的學科，臨床治療尤其受到患者病情、個體體質等客觀因素影響，臨床診斷猶如在迷霧中前行，在迷霧散盡時評價前行的過失，鑑定意見和診療規範是醫方和患者均應當服從的客觀標準。
曹澤毅《中華婦產科學第3版》中關於產程觀察與處理中表述為：“……如胎兒在第二產程下降不理想，可以嘗試孕婦增加產道重力的體位，如坐位或蹲位等，但持續時間不宜過長。”關於接生當中產婦體位的表述為：“在西方國家，鼓勵產婦根據自主意願選擇任何一種體位分娩，根據環境因素、助產士對每種體位接產方法的熟練程度和孕婦及胎兒的情況加以選擇，包括仰臥位、（支撐）坐位、側位、（支撐）蹲位、跪位、直立位及手膝位等。”按照該醫學規範，在接產中體位是自由選擇，本案中醫生指示下蹲動作亦是嘗試增加產道重力，因此鑑定機構確認蹲位是分娩過程中體位改變的一種方式，下蹲助產與新生兒的死亡後果之間不存因果關係的意見是有一定依據的。
既然醫療機構不存在過錯，為何還要賠償？本案中，醫療機構不存在過錯，法院酌定甲醫院在謹慎注意義務範圍內賠償患方的損失，實則是審判實踐中常用的“公平原則”的體現，原《侵權責任法》第二十四條“受害人和行為人對損害的發生都沒有過錯的，可以根據實際情況，由雙方分擔損失。”原《民法總則》中第六條亦規定“民事主體從事民事活動，應當遵循公平原則，合理確定各方的權利和義務。”據此公平原則在醫療損害責任糾紛案件的判決中屢見不鮮，法院適用的前提一般是醫療機構在診療過程中確實存在一定的瑕疵，本案中，醫方存在考慮不周全導致監護不力的不足。法院對公平原則的適用，是在綜合考量患者和醫療機構雙方情況的基礎上，為了平衡醫患雙方利益，同時也是出於督促醫方嚴格遵守相關醫療質量管理制度，提高醫療安全意識，提高風險防範意識，以保障醫患雙方合法權益。不過隨著《民法典》的正式實施，這一原則將有所改變，《民法典》第六條規定“民事主體從事民事活動，應當遵循公平原則，合理確定各方的權利和義務。”第一千一百八十六條規定“受害人和行為人對損害的發生都沒有過錯的，依照法律的規定由雙方分擔損失。”因此在《民法典》時代，如果沒有法律的明確規定，公平原則將不能再隨意適用，而醫療機構不存在過錯仍需賠償或者補償的現狀也會隨之發生變化。
病歷修改≠推定過錯。《民法典》第一千二百二十二條規定，患者在診療活動中受到損害，醫療機構存在違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規範的規定，推定醫療機構有過錯。本案中，患方雖提出院方“待產記錄”與“病程記錄”之間有文字描述或資料記錄存在差異以及沒有記錄下蹲動作等問題，法院認為考慮到醫方以實施救治患者為主，病程記錄為輔的客觀現實，而且無論是否兩者之間存在差異，醫方均如實提交所持有的病歷資料給法庭和鑑定機構，且助產醫生亦到庭如實地陳述意見，故宜認定為醫方病歷記錄有瑕疵，且該瑕疵病歷與新生兒死亡之間不存在因果關係，不能據此推定院方存在過錯。
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