在肺騰的病友群裡，偶爾看到病友說到“醫生讓放化療結束之後用免疫治療維持治療”，瞬間一驚——怎麼回事？現在概念轉變這麼快？直接顛覆了原有的維持治療了？
另一個情況也比較有意思，大家借用了其他地方的詞彙，創造了腫瘤治療中的“空窗”概念，可是很多人不理解，甚至把兩次既定化療之間的休息誤以為是“空窗”。
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維持治療和“空窗”的概念
維持治療最初在的出現在晚期非小細胞肺癌的化療中。原有的模式是一線雙藥化療至進展更換二線化療，或一線雙藥化療至不耐受而休息（“空窗”的一種），定期複查直至進展，休息的時間長就繼續一線化療，時間不長就轉入二線化療，接下來的三線等也是如此。如果在化療耐藥、病情進展的時候更換治療方案，這是必然的選擇，但是如果沒有耐藥，患者需要原方案雙藥一直打下去嗎？當研究結論是大多數患者無法耐受太多的雙藥化療的時候，治療方案變成了4-6週期的雙藥化療之後直接主動休息（第二種“空窗”），化療期間可能直接同步或者化療中穿插、化療後序貫放療，不過，要注意的是，幾線治療這是對全身藥物治療來說的，放療作為區域性治療不參與計算。這種主動暫停化療一經推出，很多對化療掌控比較精熟的醫生就提出了反對，如果患者病情控制良好、耐受力沒有下降，也要主動停治療嗎？要知道，每增加一個線數的化療，有效率僅僅是上一線的不到一半，這種機械的停止化療太不個體化了，有些人原本可以在之前的化療方案繼續使用中更多的獲益。難道，就沒有更好的方案，即不過度損耗患者的身體，又能讓病情的控制得以維持？於是在足夠週期的雙藥化療或者放化療之後，如果病情得以控制（部分好轉或者穩定），一種去掉鉑類藥物，僅保留週期特異性藥物的單藥化療誕生了，作為有別於繼續雙藥“猛加料”和機械性的停藥休息“不加料”中庸路線，這種單藥化療成為了最早的維持治療，並且在經過臨床試驗的統計大關之後，被認可為可以延長這一線化療的PFS和化療患者的總OS。而在雙藥化療或者放化療之後，病情完全緩解，往往會進行有限次數的原週期特異性藥物，或者直接停止治療轉入休息和定期複查（第三種“空窗”）。
如果我們上網搜尋“什麼是維持治療”會發現這樣一段話：
看起來對啊，怎麼還有這麼多人反對呢？我們分析一下。
維持治療的目的是延長這一線化療的PFS和患者的OS，那麼就要注意，用什麼藥被認可為是“這一線化療”，在最早維持治療的研究中，有三個臨床試驗：
紫杉醇+卡鉑4週期後紫杉醇維持治療、吉西他濱+卡鉑4週期後換為多西他賽“維持治療”、吉西他濱+順鉑4週期後吉西他濱維持治療，還有就是廣大腺癌患者最熟悉的培美曲塞+鉑類化療之後單培美曲塞維持治療，有些患者可以用到幾十次，可以看到維持治療無論是對於晚期患者群體，還是可以長期獲益的個體，都是功不可沒，那麼這四個安排有一個比較特殊，就是吉西他濱+卡鉑4週期後換為多西他賽“維持治療”，特殊在哪裡呢？這個研究沒有選擇原有的方案中的藥物，而是更換為非小細胞肺癌二線常用的多西他賽單藥，結果嘛……儘管資料看到了這種“維持治療”的優勢，但是更換藥物這件事在明確的臨床定義中，如果前面的4週期吉西他濱+卡鉑是一線治療，那麼更換為多西他賽單藥治療，就已經是二線治療了，不論更換的理由是吉西他濱+卡鉑耐藥、不耐受還是主動停藥換藥，因此這個“維持治療”已經不是標準意義上的維持治療，上表中其6.5個月中位PFS也應該看做一線和二線治療的總中位PFS。
由此，我們可以總結一下化療中的維持治療和“空窗”兩個定義了：
維持治療是依據患者化療後的效果和副作用，在足夠週期的含鉑雙藥聯合化療之後，停止繼續使用鉑類藥物，原有化療方案中的週期特異性藥物單化療藥繼續按照化療的週期時間或略延長，以期待患者更長的無疾病進展期和總生存期獲益，並儘可能降低患者的化療毒副作用，直至病情進展（轉入二線）或患者不耐受（暫停治療）。
這裡有個很特殊的情況，例如一線化療選擇培美曲塞+卡鉑化療4個週期，轉為培美曲塞的單藥維持治療，這時的維持治療仍然在一線治療的範疇裡，報名臨床試驗的患者需要注意這個劃分，如果在幾個週期的培美曲塞的單藥維持治療之後，發現病情進展，打算再繼續加上原來的卡鉑，這時的加藥之後的化療，就不再認定為一線治療和一線治療之後的維持治療，被記為二線治療了。
而化療或者放化療之後的“空窗”則是前文提到的三類情況：
（1）化療至不耐受而停所有全身治理性藥物或放療，休息；（2）固定次數化療之後，預判已經足夠獲益了，停所有治療，休息；（3）化療或者放化療之後，病情完全緩解，停所有治療，休息。
而這三類雖然起因不同，但是有兩個共同點，休息中沒有腫瘤的針對性治療和不知道下次治療什麼時候需要開始。不過，“空窗”這個概念應該出現在晚期治療中，根治性術後用著不太合適，為什麼捏？看看空窗期的原有意思吧。
“空窗期”是來自臺灣的時尚語言，表示從失戀結束到重新戀愛之間的感情空白階段。後來引申指空檔期，人生過渡階段，失業階段，是一個無法突破瓶頸的時期。
根治性術後已經與腫瘤告別了，至少暫時告別了，沒有針對性治療的原因不屬於以上三類情況，並且很可能沒有令人神經緊繃的治療等待，還跟晚期患者搶概念，不講武德啊。
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化療、靶向治療、免疫治療“混戰時代”的維持治療
有這麼幾種情況會出現“跨界”聯合治療，我們分別看一下維持治療都有哪些情況。
1.有靶向藥可用的驅動基因變異
為了延長靶向藥的有效時間、減緩（腫瘤細胞異質性）耐藥出現，部分醫生在安排靶向治療的初期或者全程選擇化療聯合靶向治療，在出現患者不耐受或者判斷化療次數很充足的情況下，可能選擇停掉化療而繼續靶向治療，這個符合維持治療的定義，因此可以看做靶向治療的維持治療。而選擇靶向治療之前先進行1-2化療（等基因檢測結果時的安排）或者4-6化療（既定計劃中的誘導化療，也有次數更多的），之後再根據基因進行靶向治療則不屬於維持治療，而是二線了。
2.沒有驅動基因變異的化療+抗血管靶向藥
雙藥化療+貝伐珠單抗（下文簡稱貝伐），這是當前化療的常規選擇，當然也有不耐受鉑類而直接選擇單藥化療+貝伐的，這樣的數個週期之後，當病情穩定並且患者耐受度下降或者預判下降的時候，可以考慮單藥維持化療或者單貝伐維持，不過，從維持治療的“感覺”和抗血管靶向藥貝伐的機理來說，單化療維持更為合理。
為什麼選擇貝伐而不是免疫？
3.沒有驅動基因變異的靶向藥可用，
也不是免疫治療的絕對獲益群體（看PD-L1表達）
這種情況下又有兩種選擇：
（1）強效抗血管藥（安羅替尼、阿帕替尼、侖伐替尼等）+免疫（2）化療+免疫或化療+貝伐+免疫
二者的共同點是當病情明顯緩解、出現累積性毒副作用、沒有或者出現較輕的免疫相關毒副作用的時候，接下來的維持治療都是單用免疫（化療+貝伐+免疫之後的維持也有可能貝伐+免疫，不是很合理，也缺乏被廣泛認可的資料支援）；而當病情在短期內進展的時候（1.5至2個月），問題往往出在強效抗血管藥或者化療的有效性上，應當考慮重新安排治療，尤其是使用的強效抗血管藥，至於免疫治療是否起作用，暫時沒有辦法確定，單免疫的維持治療也要再等評估，或許遙遙無期；如果是短期穩定之後的繼續原方案治療，病情在一個適合的時間段出現明顯緩解（靶向藥用藥4-6次之後），大機率是免疫治療起到了作用，這時候停掉其他治療，單獨使用免疫治療就順理成章了，儘管從治療過程來看接下來是免疫的維持治療，實際上或許其他治療在之前的聯合治療裡也只是起了“陪太子讀書”的效果。現在我們看看文章最初的說法“放化療結束之後用免疫治療維持治療”實際上是換線，如果之前患者的耐受度存在問題，或者治療效果不理想，這種安排也無可厚非，如果之前的放化療效果良好，這時捨棄一個有效的方案，去嘗試一個沒把握的方案，這本身就是一種不合理的嘗試。
以上就是寫於2020年末，發於2021年初的本期肺騰講堂全部內容，新的一年裡，原大家好心情常維持，好運氣不空窗。