轉自《國際糖尿病》
糖尿病患者體內胰島素相對或絕對缺乏，導致體內持續處於高血糖狀態，影響脂肪、蛋白質、水和電解質代謝發生紊亂。人體內尿酸是由食物中的嘌呤（蛋白質的中間代謝產物）代謝和體內自身代謝產生的。血糖值高者，尿酸值可能也會比較高。據不完全統計，糖尿病伴有痛風者約佔0.1%～9%，而伴有高尿酸血癥者佔2%～50%。糖尿病與痛風都是體內代謝異常所引起的疾病，兩者有共同的發病基礎——營養過剩，飲食條件優越者易患此病。這樣患者血糖常常居高不下，不容易達標，面對這種情況，我們應該如何改善患者的現狀，從而實現降糖達到目標值呢？本期大連大學附屬中山醫院楊曉輝醫生將與您分享一例糖尿病伴發痛風的患者，如何通過“1+3”方案短期胰島素強化治療，配合口服降糖藥，快速達到理想的血糖控制目標, 實現維持血糖長期安全達標，並減少各種遠期併發症的發生。
本期主播
楊曉輝 醫生
大連大學附屬中山醫院
患者一般資訊
患者男性，40歲。因“發現血糖升高2年，左足第一跖趾關節疼痛3天”入院。
現病史：患者自述發現血糖升高2年，左足第一跖趾關節疼痛3天。口服二甲雙胍0.5g 每日三次，未規律用藥。
既往史：痛風病史 1年。
個人史：吸菸史10年，約為 20支/天，現戒菸 5年。
家族史：母親患有糖尿病。
查體：身高 168cm，體重58kg ，BMI：21.3kg/㎡，體溫36.3℃；心率82次/分；血壓120/80mmHg。
一般狀況：心率 82次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。雙肺呼吸音清，未聞及乾溼囉音。腹軟，肝脾肋下未及。左足第一跖趾關節區域性皮溫升高，紅腫，壓痛，活動受限。雙下肢動脈搏動良好。
檢查
入院後完善相關檢查，包括實驗室及輔助檢查（見下表）。
主要診斷與治療目標
診斷
治療目標
治療方案
在生活方式干預和併發症治療基礎上，給予：
住院方案：基礎-餐時方案：甘精胰島素（來得時®）+谷賴胰島素（艾倍得®）
出院方案：基礎+OAD方案：甘精胰島素（來得時）聯合二甲雙胍緩釋片+α-糖苷酶抑制劑
同時佩戴雅培瞬感醫院用動態葡萄糖監測系統以監測血糖變化，及時調整治療方案。
治療方案制定依據
主要從患者的個體特點、既往病史、家族史、個人史、胰島功能、併發症情況及患者依從性幾個角度考慮。患者40歲男性，比較年輕，FBG15.61mmol/L，HbA1c12.8%，痛風病史，且本次入院有急性發作，母親患有糖尿病，有家族史，有吸菸史。脂肪肝，頸部血管已出現斑塊，腎臟G1A3期，早期血管和腎臟損害已出現。可以看出患者血糖長期處於較高水平，曾每日三次口服二甲雙胍片0.5g，未系統應用降糖藥物，血糖控制不理想。根據患者的胰島功能來看，患者胰島仍存在分泌功能，但沒有明顯的峰值，符合2型糖尿病，存在一定程度胰島素抵抗。考慮到患者的年齡、胰島功能、併發症及遠期生存率，宜迅速控制患者血糖以解除糖脂毒性，同時要儘快使血糖達到穩態，減少體內糖、蛋白質、脂類代謝紊亂，使尿酸水平下降，緩解痛風症狀，同時預防低血糖事件的發生，改善長期血糖控制狀況，減少併發症，最終提高患者生活品質。因此先採用“1+3”基礎-餐時短期胰島素強化方案迅速降糖，然後逐漸過渡到“1+O“基礎聯合口服藥方案進行長期控糖。
治療過程和血糖監測
患者入院治療期間，治療方案及血糖監測結果如下所示（圖1）。
圖1治療方案與每日葡萄糖總結
非新診斷的2型糖尿病患者，單一口服藥血糖控制不達標，伴發痛風急性發作，應用短期強化治療的目的是：在較短時間內緩解高糖毒性、部分恢復胰島功能、改善體內糖、蛋白質、脂類代謝紊亂，降低血尿酸水平，緩解痛風症狀，維持血糖長期達標、減少各種遠期併發症的發生。本例患者，經過以甘精胰島素為主的基礎餐時方案可以看到患者空腹血糖迅速達標，餐後血糖隨之下降，TIR（目標範圍內時間）從0%到97%。TIR定義為葡萄糖水平在目標範圍內的時間。2019ATTD組委會邀請全球頂尖專家制定TIR臨床共識，確定TIR作為持續葡萄糖監測反映血糖控制的主要指標。相較於經典的血糖控制指標——糖化血紅蛋白（HbA1c），TIR在測定的準確性、時效性、全面反映葡萄糖資訊等方面具有獨特優勢，有望成為評價血糖控制的新指標。文獻指出TIR已成為中國T1DM共識推薦臨床結局標準化引數，可作為評估短期血糖控制的關鍵指標之一。在制定出院方案時，為了提高患者依從性，採用基礎胰島素聯合口服藥降糖方案（甘精胰島素+二甲雙胍緩釋片+α-糖苷酶抑制劑）。延緩腸道碳水化合物吸收，競爭性抑制位於小腸的各種α-葡萄糖苷酶 ，使澱粉類分解為葡萄糖的速度減慢，從而減緩腸道內葡萄糖的吸收，降低餐後高血糖 。不刺激β細胞分泌胰島素，但可降低餐後胰島素水平，增加胰島素的敏感性，改善代謝紊亂。二甲雙胍緩釋片+α-糖苷酶抑制劑聯合，作用協同，減少腸道內葡萄糖吸收，不增加體重，明顯降低餐後血糖。我們看到，該患者獲得降糖療效確切，血糖平穩下降，該方案比較適合該合併痛風的糖尿病患者。
出院及隨訪
考慮到該患者中年男性，糖尿病史2年，入院前未進行系統治療，入院時空腹血糖15.61mmol/L,合併痛風病史，且本次入院有急性發作，存在血脂異常和血管內斑塊形成。使血糖儘快達到穩態，並長期平穩達標，可大大降低遠期心腦血管風險 , 減少痛風復發。出院後降糖方案為：甘精胰島素 24 u，二甲雙胍緩釋片 1.0 BID，阿卡波糖片 100mg TID,出院後第一日平均血糖為9.0 mmol/L，可見整體血糖平穩下降。特別囑咐患者控制熱量攝入，生活規律，進行適當運動，同時給與止疼、降尿酸、調脂治療，囑咐患者出院後應在空腹及三餐後進行SMBG，了解自身血糖情況。出院7日後複查，空腹血糖5.8mmol/L，早餐後2小時血糖8.6mmol/L，日平均血糖8.4mmol/L，未發生低血糖等情況，空腹和餐後血糖控制良好, 血糖無大幅波動。
診療要點分析
該例患者入院時HbA1c達12.8%，空腹血糖15.61mmol/L，患者血糖持續較高水平，痛風急性發作，其入院目標是控制血糖達標，緩解痛風症狀，長期保持平穩血糖水平，減少併發症的發生。正如《短期胰島素強化治療臨床專家指導意見》推薦，基礎+餐時胰島素強化降糖方案更加符合生理胰島素分泌，降糖效果佳，血糖波動小，血糖達標快，低血糖風險小，且住院時間短。同時佩戴瞬感醫院用動態葡萄糖監測系統監測患者的血糖變化，及時調整胰島素劑量，減少低血糖的發生。增加基礎胰島素佔總胰島素劑量比例，使空腹血糖率先達標，而後全天血糖逐漸出現平穩態勢，可顯著改善血糖控制。通過瞬感血糖儀實時監測結果，切實體驗到“空腹達標，水落船低”的治療效果。早期強化治療後，轉為“基礎胰島素+口服降糖藥”治療方案，更有利於改善患者的血糖控制及β細胞功能，改善體內糖、蛋白質、脂類的代謝紊亂，有效降糖的同時，低血糖風險小，治療更為簡便，顯著提高依從性 。