上一篇文章向大家介紹了一種由於腫瘤位置太低無法透過手術方式保肛，或者預計保肛後功能欠佳的新的保全肛門器官功能的方法，引起了很多讀者的興趣。讀者們最關心的兩個問題：1.放化療後獲得完全緩解接受觀察等待療法的可能性有多高？2.除了放化療之外還有其他方法為患者獲得器官保全的機會嗎？本文將針對這兩個問題進行解答。

放化療後選擇性觀察等待療法雖然為部分患者獲得了保全肛門器官功能的機會，但是放化療後獲得完全緩解的機會只有20-25%，強化治療的方法（全程新輔助治療）能夠將完全緩解的機會提高至30-35%，因此還有多數患者不適合這種療法，需要尋找更多的治療手段。精準的分子檢測和免疫治療為部分患者提供了新的手段。

直腸癌患者中有個特殊人群，基因檢測表現為高度微衛星不穩定（MSI-H）或者免疫組化檢測表現為錯配修復蛋白缺失（dMMR），包括林奇綜合徵患者。研究顯示，不同MMR狀態對新輔助化療療效迥異，MSI-H/dMMR直腸癌對化療不敏感，對放療敏感性也較差。值得注意的是這一對化療和放療不敏感的群體卻對免疫治療（PD-1抗體）非常敏感。幾乎所有患者都能獲得腫瘤退縮，95%患者獲得顯著的腫瘤退縮，60%患者獲得病理完全緩解。我們團隊最近的一項研究也顯示，8例以新輔助為目的的MSI-H/dMMR區域性晚期或者轉移性結直腸癌，新輔助免疫治療後5例病理上腫瘤完全消失，一例獲得臨床上腫瘤完全消失（cCR），兩例獲得顯著的腫瘤退縮。更加重要的是我的最新的研究也初步顯示了免疫治療獲得腫瘤完全緩解後進行觀察等待療法的安全性和有效性。10例MSI-H/dMMR直腸癌患者（多數為林奇綜合徵患者），經過PD-1治療後獲得腫瘤完全緩解，接受觀察等待療法，最長觀察時間近3年，平均觀察時間近2年，10例患者均保住肛門，並保持著正常的生活質量，無一例復發。以下是兩個典型的案例。

病例1.

女性，19歲，距肛緣4cm低位直腸癌，T3N2M0，MRF+，EMVI+，側方淋巴結陽性，直腸癌復發風險分組極高危組。患者家族史不典型，按照常規治療她需要接受新輔助放化療，但是新輔助放療意味著生育功能的喪失、長期生存質量可能影響較大，而且極高危組患者治療後復發轉移風險極高。考慮到患者很年輕，行MSI檢測，結果顯示為MSI-H。免疫治療3個月後獲得腫瘤完全緩解，最終選擇觀察等待療法，至今近2年仍維持無瘤生存。

圖1a.治療前後MRI對比：從嚴重系膜侵犯、側方淋巴結轉移到腫瘤完全消失

圖1b. 治療前腸鏡所見腫瘤

圖1c. 治療6星期後直腸腫瘤完全消失

圖1d. 觀察近2年後未見腫瘤復發

病例2.

男性，27yr，距肛緣3cm低位直腸癌，侵犯骶前組織，T4bN2，直腸癌復發風險分組極高危組，外院接受放化療，療效不佳腫瘤進展；接受化療，腫瘤仍然持續進展；本團隊接診後，結合發病年齡及家族史考慮為林奇綜合徵，基因檢測證實為MSI-H/dMMR，林奇綜合徵。免疫治療4個月後獲得腫瘤完全緩解，最終選擇觀察等待療法，至今1年5個月仍維持無瘤生存。

圖2a. 治療前後MRI對比：從嚴重侵犯周圍臟器到腫瘤完全消失

圖2b. 觀察近1年餘後未見腫瘤復發

因此，在治療之前明確患者的MMR/MSI狀態非常重要。臨床中我們有一些線索可以初步篩選MSI-H可能性高的患者進行檢測，例如有典型的結直腸癌或子宮內膜癌家族史、年輕患者（<40歲）、腫瘤巨大等特點提示MSI-H可能性高，需要特別關注。

綜上所述，對MSI-H優勢人群新輔助免疫治療顯示出非常出色的效果，特別是病理完全緩解和臨床完全緩解率高，這類患者不應該接受傳統的放化療。對有強烈保肛意願的MSI-H患者，新輔助免疫治療後嚴格評價為臨床完全緩解者，觀察等待策略為一部分中低位直腸癌提供了一個保全括約肌功能及改善長期生存質量的機會。