在罹患腦卒中後，再次發生腦卒中的風險比未罹患過卒中者發生卒中的風險大，我們把罹患過腦卒中後預防復發的行為稱為腦卒中的二級預防。腦卒中的二級預防主要包括生活方式改變、藥物干預以及其他一些方面。

一、生活方式改變

眾所周知，腦血管病的危險因素非常多，包括可干預和不可干預的危險因素。不可干預的危險因素主要有年齡、性別、低出生體重、種族以及遺傳因素，可干預的危險因素有高血壓、主動和被動吸菸、糖尿病、心房顫動和其他某些心臟病、血脂異常、頸動脈狹窄、肥胖、缺乏體力活動等，上述各種原因相互作用，加速了疾病的發生。對於已經罹患過腦血管病的人群，由於其存在著較高的複發率，應儘量控制可干預的危險因素。其中，生活方式的干預作為預防手段的一種，是十分重要的。

（一）合理膳食

由於國民經濟水平的提高，中國居民形成了高鹽、高蛋白、高飽和脂肪酸（三高）和低鈣、低鉀、低不飽和脂肪酸（三低）的飲食習慣。這種飲食習慣非常容易導致高血壓病、肥胖、高脂血症、糖尿病等，而上述疾病均是腦血管病復發的危險因素。預防腦卒中的復發，合理膳食是十分重要的。

1.限制鈉鹽攝入，提倡低鈉高鉀飲食

研究表明，高血壓是中國導致腦血管病的主要原因，而高鈉、低鉀飲食是中國大多數高血壓病患者發病的最主要的危險因素。研究表明，人均每日攝入的鈉鹽每增加2g，動脈收縮壓和舒張壓分別增高2.0mmHg和1.2mmHg。此外，高鹽飲食可促進動脈粥樣硬化斑塊形成。國際衛生組織推薦每日攝入鈉鹽應少於6g，而中國大部分地區人均每天鹽攝入量12~15g以上，遠遠高出了推薦範圍。腦卒中患者日常生活中限制鈉鹽的攝入是必要的，包括限制每日的烹呼叫鹽，味精、醬油等含鈉鹽的調味品以及含鹽量較高的各類加工食品，如鹹菜、火腿等。同時，腎功能良好者，儘量使用含鉀的烹呼叫鹽代替含鈉的烹呼叫鹽。

2.改善膳食結構

蔬菜和水果含水分多，是提供微量營養素、膳食纖維和天然抗氧化物的重要來源。有些水果和蔬菜富含鉀，能夠調整細胞內鉀和鈉的比例，減少體內水鈉瀦留，降低血容量，從而降低血壓，如菠菜、番茄、土豆、香蕉、柚子等。有些水果蔬菜富含類黃酮及番茄紅素，能夠抑制低密度脂蛋白過氧化，減少動脈粥樣硬化斑塊的發生率，如辣椒、西瓜、柿子、蘋果、草莓、蘿蔔、洋蔥等。

大豆中富含大豆異黃酮，可以降低婦女，尤其是絕經後婦女發生腦卒中的風險。魚類富含ω-3脂肪酸，包括二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA），均為不飽和脂肪酸，對降低卒中復發風險有益，但應注意，儘量選擇非油炸的烹飪方式。堅果類同樣含有大量不飽和脂肪酸，建議多進食。此外，雞鴨肉、兔肉、鴿肉等富含硫氨酸、賴氨酸、牛磺酸等優質氨基酸，有益於維持正常血管彈性，防止血管脆性增加引起的顱內微動脈瘤破裂出血。

（二）增加運動，控制體重

1.增加運動

缺乏運動與多項不良事件有關，可增加全因死亡率，心血管疾病的發病率與死亡率，以及卒中的發生風險。運動可以促進血流加速，提高心肺功能，改善機體狀態，促進血管擴張，改善血管彈性；增加腦血流量，降低血液黏滯度，減少血栓形成。在腦卒中的二級預防中應根據患者的身體情況進行適當的運動。在運動時應注意選擇合適的時間並進行合適強度的鍛鍊。

（1）合適的運動時間：

研究表明，在一天的24小時中，早上4~10點期間發生心、腦血管病的可能性最大。這與交感神經的興奮節律以及血壓晨峰有關。因此，不建議在晨起時運動。一般來說，推薦的運動時間在傍晚，因為這個時候按照人體的生物鐘，人體功能一般達到高峰。

（2）合適的運動強度：

2013年《AHA/ACC生活方式管理降低心血管疾病風險指南》提出，建議成年人從事有氧運動活動每週3~4次，每次持續約40分鐘，可涉及中度至強度的體力活動。由於腦卒中患者部分遺留神經系統缺損症狀，運動時應充分考慮運動限度，避免強負荷運動。同時，中老年人和高血壓患者在進行運動前，應考慮心臟應激的適應性，個體化制定運動方案。

2.控制體重

肥胖患者由於脂肪的堆積，更容易出現動脈粥樣硬化、糖尿病、高血壓病等疾病，從而誘發腦卒中。此外，肥胖與高脂血症同樣存在一定的相關性。肥胖的發生一部分是由於遺傳因素，另一部分則是由於能量攝入過多，運動較少和不良生活習慣，如熬夜等。

評價肥胖的指標有體重指數（body mass index，BMI）和腰圍，前者反應全身型肥胖的程度，後者反應中心型肥胖的程度。BMI的計算公式為：體重（kg）/身高的平方（m2）。成年人正常的體質

22指數為18.5~23.9kg/m，24~27.9kg/m為超重，提示需要控制體重，超過28kg/m2為肥胖，應減重。腰圍的正常值是小於90/85cm（男/女），當腰圍大於或等於95/90cm（男/女）時，應注意減重。

肥胖和超重者可以通過健康的生活方式，良好的飲食習慣和增加體力活動來減輕體重。在日常生活中應注意改掉一些不良的生活習慣，如熬夜，吸菸，酗酒，懶動等；在飲食方面，應控制高熱量食物（高脂肪食物、含糖飲料及酒類等）的攝入，適當控制主食（碳水化合物）的攝入量，保持膳食平衡；在運動方面，應注意進行規律的、中等強度的有氧運動。上述行為貴在堅持，已減重的超重及肥胖患者建議進行長期的綜合維持計劃，防止反彈。

（三）戒菸

吸菸會引起血黏度和纖維蛋白水平增高，血管內皮損傷，促進血小板聚集和血管收縮，從而增加卒中和其他血管性疾病的風險。據報告，吸菸者發生腦卒中的危險是不吸菸者的2~3.5倍，如果吸菸和高血壓同時存在，腦梗死的風險就增加20倍。吸菸對缺血性卒中發病風險的影響呈劑量依賴性，隨著吸菸程度的增加，卒中風險也隨之增加。在中國，成年男性吸菸率高達52.9%，不僅危害吸菸者本人的身體健康，同時也危害被動吸菸者的身體健康。有研究表明被動吸菸者腦卒中的發生率較不吸菸者顯著增高。

戒菸以後，5年內腦卒中的風險降至非吸菸水平，因此，應大力提倡戒菸。如果要成功戒菸，首先要有堅定的決心和堅強的毅力，腦卒中患者往往在卒中事件發生以後已經意識到吸菸的嚴重危害，從而自覺約束自己的行為。有些患者會因戒菸出現乏力厭食、煩躁、失眠等戒斷症狀，這些也往往是導致戒菸失敗的主要原因，如果出現這種情況，可以向醫生尋求幫助。家屬的約束和鼓勵是患者戒菸成功的一大動力。對於被動吸菸者，也應該主動要求家人戒菸，以創造一個健康的環境。現在也有一些輔助戒菸藥物，包括尼古丁替代品，伐尼克蘭，安非他酮緩釋片等，可以協助患者戒菸。

（四）限酒

研究表明，低中量飲酒對卒中無影響，重度飲酒則引起腦卒中復發風險增加。重度飲酒與高血壓病，心律失常，凝血功能減退等有關，從而易導致腦血管病復發。在急性酒精中毒的興奮期，交感神經興奮，心跳加快，血壓升高，管壁薄弱的腦動脈更易破裂發生腦卒中。有研究表明，因酗酒引發腦卒中的死亡率為不飲酒者的3倍。因此應適量飲酒，避免酗酒。同時，對不飲酒者不提倡用少量飲酒來預防腦卒中的復發。

除此之外，腦卒中患者還需要保持樂觀向上的心態，注意緩解壓力，減輕精神負荷。對於遺留有後遺症的腦卒中患者，應注意進行正規的康復訓練，防止廢用性肌肉萎縮，同時也不要過量錯誤運動。對於遺留有症狀的患者，家屬應注意對其的護理，防止壓瘡、尿路感染、肺炎等併發症。對於進食障礙的腦卒中患者，應注意加強營養，並預防便祕。

二、藥物干預

（一）抗高血壓治療

高血壓是腦卒中最重要的獨立危險因素。中國近年來由於經濟發展和人們生活方式的變化，高血壓的患病率有逐年增長的趨勢。據2002年全國調查資料顯示，成年人的高血壓患病率為18.8%，據估計高血壓患病人數達1.6億人。血壓與腦血管疾病風險的關係是“持續的，一貫的並獨立於其他危險因素”。血壓越高，卒中風險越大。《中國高血壓防治指南》指出，血壓與卒中發病風險呈對數線性關係，基線收縮壓每增加10mmHg，卒中發病相對危險增加49%，舒張壓每增加5mmHg，卒中風險增加46%。

罹患過腦卒中的患者，大多合併多種危險因素，血管已經受到損傷，出現動脈粥樣硬化以及血管壁的破壞，這樣的患者更應該注意血壓的控制。現在已經明確，在有卒中病史的患者中，抗高血壓治療可以顯著降低卒中的複發率，也可以降低相關心血管事件的高發風險。不僅如此，控制血壓還可以控制由高血壓引起的其他靶器官損害，包括心力衰竭，冠心病，腎衰竭等。

高血壓的診斷標準為：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。早期或輕度高血壓患者應首先採取積極的生活方式治療，如前面提到的低鈉高鉀飲食，戒菸限酒等，3個月效果不佳者，應加用抗高血壓藥物治療。一旦患者開始應用抗高血壓藥物治療，應按時隨診，及時調整用藥或劑量，直至達到目標血壓水平。一般來說，在卒中患者急性期過後，無論是出血性卒中還是缺血性卒中，都應該將降壓目標控制在收縮壓小於140mmHg，舒張壓小於90mmHg。如果合併糖尿病等其他危險因素，血壓的目標值還要更低一些。也就是說，在一般要求的基礎上，應當考慮患者的年齡、基礎血壓以及合併的疾病（如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能損害、心臟病和糖尿病等）進行個體化界定。

由於老年人血管壁彈性不佳，應注意降壓不可過度。腦血流受血壓影響較其他器官更加敏感，當血壓過低時，超出了腦血管收縮的調控範圍，血流速度減慢，容易發生缺血性腦卒中。因此，降壓也不是越低越好，應該長期規律服藥，平穩控制血壓。

（二）控制糖尿病

糖尿病是一種由於胰島素分泌絕對或相對不足，或外周組織對胰島素不敏感，引起的以糖代謝紊亂為主，並伴有脂肪，蛋白質代謝紊亂的一組代謝性疾病。臨床上表現以高血糖為特點，典型患者出現多飲，多食，多尿，消瘦等“三多一少”表現。糖尿病是腦卒中的危險因素之一，大約20%的腦卒中患者同時患有糖尿病。由於糖代謝紊亂，同時大量脂肪被分解為遊離脂肪酸和甘油三酯，血脂、血糖異常導致血管內皮損傷，更易發生動脈粥樣硬化。糖尿病患者發生動脈粥樣硬化的概率比普通人高數倍，且動脈粥樣硬化的病變範圍更廣，程度更重。此外，糖尿病患者血小板聚集性增高，血液呈高凝狀態，更容易形成血栓。對於已發生卒中的患者來說，無論是出血性還是缺血性卒中，如果合併糖尿病，就需要控制好血糖，以減輕糖尿病對血管的危害，預防再次發生腦卒中。

對於糖尿病患者來說，伴隨有血脂升高，血壓升高，肥胖等現象是十分常見的。糖尿病會導致全身大血管病變以及眼底，腎臟等小血管病變，高血壓會加重糖尿病導致的血管病變，從而形成惡性迴圈。因此，對於合併糖尿病的卒中患者，應對該患者合併的其他危險因素酌情進行強化控制。

一旦確診糖尿病，應該首先啟動飲食和營養治療，飲食和營養治療是糖尿病治療的重要組成部分，也可以說是所有治療的基礎，對飲食和營養不予以足夠的重視，糖尿病就不可能得到理想的控制。營養治療的原則是：控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養物質。具體的細節應遵從糖尿病飲食方案，另外還應該注意保持適當的體重，適當運動，戒菸限酒等。如果單純的生活方式干預不能使血糖達標，應在生活幹預的基礎上加以藥物治療，包括口服降糖藥和使用胰島素治療。在進行血糖控制時，應注意監測血糖，將血糖控制在一個平穩合適的範圍內，既不能血糖長期偏高引起血管慢性損害，也不能忽高忽低。在活動量大或激烈運動時可適當調整飲食，避免出現低血糖。

《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南》建議：糖尿病血糖控制的靶目標為糖化血紅蛋白HbA＜6.5%，但對於高危2型糖尿病患者來說血糖過低可能帶來危害。出血性卒中患者中同樣需要注意將血糖控制在正常範圍內。

（三）降血脂治療

血脂是血漿中脂類物質的總稱，臨床檢查主要包括總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白四項指標。其中，總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白促進動脈粥樣硬化斑塊的產生，對人體有害，而高密度脂蛋白對人體是有益的。高脂血症是指血漿中總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白三項中至少有一項升高，也稱為血脂異常。據報道，中國成人血脂異常患病率為18.6%，估計患病人數為2.0億人。血脂異常作為代謝綜合徵的組分之一，與糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中等多種疾病有關。血脂異常可通過“脂質浸潤學說”“氧化蛋白修飾學說”、血管內皮細胞“損傷修復”學說等多種機制導致動脈粥樣硬化斑塊形成，從而導致血管損害、腦卒中和冠心病的發生。不僅如此，血脂異常還可以導致眼底病變、肝功能受損、高尿酸血癥等，對人體的危害很大。

降血脂治療包括生活方式干預和藥物治療。其中生活方式干預有減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入，減輕體重，增加體力活動等；藥物治療包括各種調脂藥，如他汀類藥物等。有研究證明，對於已經發生過缺血性腦卒中的患者，應用他汀類藥物治療可以降低腦卒中復發的風險。

缺血性腦卒中患者如果有血脂異常或顱內外大動脈粥樣硬化性易損斑塊及動脈源性栓塞的證據，建議進行生活方式干預和藥物治療。藥物治療建議使用他汀類藥物。而對於不伴有血脂異常的缺血性卒中患者，並非就可以高枕無憂。由於發生缺血性卒中的患者大多伴有其他血管危險因素，因此血脂達標值比上述血脂的正常範圍應該更低。也就是說，血脂異常防治目標水平應該因人而異，尤其是在綜合年齡及各種腦血管病危險因素後，在醫生的建議下確定控制水平和服藥劑量。

四）抗栓治療

缺血性卒中患者建議抗栓治療以進行二級預防。根據發病機制的不同，缺血性腦卒中可以分為大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小血管閉塞型、以及其他原因和不明原因型五種。其中心源性腦梗死與其他非心源性腦梗死抗栓治療是不同的，因此分為兩部分來講述。

1.心源性腦栓塞的抗栓治療

心源性腦栓塞是指由於來自心臟的栓子栓塞腦血管導致的梗死，其中77%的腦栓塞患者伴有房顫。其他可引起心源性栓塞的心臟疾病有動脈粥樣硬化性冠心病（包括心肌梗死）、瓣膜性心臟病、心肌病和心力衰竭等。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和瓣膜性心臟病都可伴有左心房血栓形成。

由於栓子的不穩定性，在出現一次腦栓塞事件後，極易出現腦栓塞的復發。因此，對於伴有陣發或持續性房顫的患者，建議進行抗凝治療。心臟瓣膜病變尤其是風溼性心臟病二尖瓣病變常伴有心房顫動以及左心房血栓，也建議抗凝治療。另外，無論有無房顫，所有機械心臟瓣膜患者均需進行抗凝治療，目標值根據瓣膜的型別，部位以及是否存在其他危險因素而有所不同。針對其他可引起心源性栓塞的心臟疾病，也應視具體情況給予相應的抗栓治療。

2.非心源性缺血性腦卒中的抗栓治療

研究表明，對既往有缺血性腦卒中的患者進行抗血小板治療能顯著降低復發風險及腦卒中病死率。

《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南》指出：

（1）對於非心源性栓塞性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作的患者，除少數情況需要抗凝治療，大多數情況均建議給予抗血小板藥物預防缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作的復發。

（2）抗血小板藥物以單藥治療為主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50~325mg/d）都可以作為首選藥物。在某些特殊情況下，也需要抗凝治療，如主動脈弓粥樣硬化斑塊、基底動脈梭形動脈瘤、頸動脈夾層等引起的缺血性腦卒中。

三、其他

1.避免誘發腦出血的因素

腦出血一般為急性起病的，在日常生活中有許多容易誘發腦出血的因素，應注意避免。

（1）情緒改變：

臨床工作中發現，情緒的大起大落、極度的焦慮、悲傷、興奮等均容易誘發腦出血發生。研究表明，臨床上30%的患者在腦出血前有情緒的大幅度改變。究其原因，情緒的大幅改變會導致交感神經興奮、心跳加快、血壓升高，血管容易破裂發生腦出血。

（2）氣候變化：

研究發現，在春夏交接或秋冬交接等季節變化時，腦出血尤為多見。原因是季節和氣候的變化會影響人體神經內分泌代謝，腎上腺素分泌增多，導致血管收縮，同時血黏度增加，血管脆性增加，腦出血的發生頻率增高。

（3）咳嗽，用力排便，用力搬抬重物等：

咳嗽、用力排便以及用力搬抬重物會導致腹壓快速增高，隨之血壓和顱內壓上升，如果血管的負擔已經很重且血管脆性增加，很容易導致血管的突然破裂，發生腦出血。腦卒中患者可能由於進食障礙等更容易出現便祕，應注意飲食調節，在便祕時不可用力排便，以免誘發腦出血。

（4）勞累：

腦力勞動和體力勞動不要過於勞累，超負荷的工作可以誘發腦出血。

2.重視卒中的先兆

卒中的發生有一些先兆症狀，比如一過性的視物障礙或者肢體活動障礙，突然的身體麻木，語言交流困難，不知道自己身處何處等，隨後症狀又消失，這種疾病稱為短暫性腦缺血發作，是卒中的先兆。發生短暫性腦缺血發作的患者，隨後繼發卒中的風險極高，這種情況下，應該儘快就醫檢查治療。