前言：現在臨床上多原發肺癌是真的多，有同時性的，也有異時性的，我們關注較多的是同時性多原發癌，也就是說一查出來已經是兩處以上的了。但其實異時性的也不少，所以我在之前的微信文章中一再呼籲對待磨玻璃結節要慎重，不要輕易動刀，最好在其開始變化進展之初干預。當然這些經驗也是逐漸積累與摸索的，前些年我們自己也有過於積極手術的病例在。今天分享的這例情況比較罕見，在我是第一次做這樣的決策與治療，與大家分享不是說自己這樣就是最合理，但也是一種選擇，我們如實與患者溝通，最後的決定權在患者自己手中，值不值得冒險、願不願意一試也是由其自己選擇決定！

患者某A，男性，今年60歲，他的第一次手術是2016年，讓我們先從當時說起。因檢查發現左肺下葉磨玻璃結節，考慮肺癌入院，由於系統問題，當時的影像資料已經無法恢復，但報告如下：

從影像報告上看，是比較典型的肺癌表現，而且有1.6釐米大了，內見支氣管與粗大血管穿行。當時進行了胸腔鏡下左肺下葉切除及淋巴結采樣，術後病理如下：

是浸潤性腺癌，淋巴結沒有轉移，術後沒有輔助治療。但其當時右肺上葉也有一極淡的磨玻璃結節，中間伴有小空泡。我們以前講過，磨玻璃結節伴有空泡或空腔的絕大多數均是惡性的，當然這裡所講的惡性包括原位腺癌與不典型增生。此後半年複查一次，到了2017年時，右上病灶略有增大，較之前顯得明顯了點，當然仍是純磨玻璃結節，我們來看其影象：

因為病灶比較靠邊上，當時考慮較2016年略有進展，還是早點楔形切除算了，於是做了單孔胸腔鏡下右上葉楔形切除。術後病理如下：是腺瘤樣不典型增生，即所謂癌前病變（浸潤前病變）。

此後仍定期複查，均還正常。但這次因為發燒（沒有明顯咳嗽）住到內科，我們先來看剛入院時2020年12月25號的CT平掃：

可見是右肺下葉炎症性病灶，從影像上看是較為典型的肺炎，但輪廓似乎比較清楚，有點像球狀、塊狀，右下葉支氣管壁也不大正常，內科醫生考慮會不會是阻塞性肺炎，為其查了氣管鏡，同時莫西沙星、哌拉西林他唑巴坦等抗炎治療。氣管鏡檢查報告如下：

有新生物！活檢是鱗癌！！那麼是右下葉中央型肺癌伴阻塞性肺炎呀。氣管鏡報告上有筆誤，應該是右中葉與背段開口處還差不多，背段與上葉是無法交叉處的。此處下葉開口於2017年有沒有異常呢？下面是當時的CT片：

此處管壁光滑，沒有佔位或堵塞。內科經過治療後，其發燒是好了，但複查影像卻並無好轉，還有進展！下面是2021年1月7號時複查的CT影象：

再來看薄層的縱隔窗：

上述圖片粉色圓圈示阻塞性炎症區域，紅色箭頭示肺門處腫大淋巴結與下葉開口處腫瘤相互整合，並與中葉管壁間關係緊密。

怎麼辦？因為其左下葉已經切除，右上葉也做過楔切，現在右下葉中央型肺鱗癌，如果手術則最理想是右下葉袖式切除，能保留中葉，但中葉與中間支氣管管腔匹配較差，而且中葉管壁可能有腫瘤受侵而無法保留中葉，當然最好再做增強CT顯示的更清楚。處理有以下方案可選：

1、放療加上化療與免疫治療：因為再做右側中央型肺癌的中下葉切除或下葉袖式切除均對肺功能進一步造成影響，術後生活質量下降，若圍手術期有發生肺部感染或呼吸衰竭有可能會是致命的，保守些的治療措施相對安全，但很難說能達到根治；況且目前阻塞性肺炎經過抗炎治療並無好轉，予以化療或放療等風險也不小；甚至要考慮能不能上化療與放療的問題；

2、手術切除：阻塞性肺炎與中央型鱗癌，手術能一併解決，也有根治的機會，鱗癌相對不容易轉移，還是有達到根治的可能性的。但最主要是肺功能吃不吃得消，手術能不能順利，圍手術期能不能安全。若選擇手術，要做了術後到ICU呼吸機輔助的準備，而且萬一無法撤機則需長期住在ICU，生活質量差，危險也大；

3、其他區域性治療：包括消融也好、SBRT也好，均因中央型肺癌並不合適；當然更保守的就是中藥治療、免疫治療等其他辦法，但阻塞性肺炎如何解決，可能生存質量也差，且預後不佳。

我們如實將各種治療的利弊均與患者本人及家屬充分溝通，經過商議，他們還是選擇拼一下，打算手術！真說要手術，其實我的思想壓力也非常大，他肺功能指標也並不理想：

但我想，他目前下葉因為肺炎與阻塞，其實在氧閤中所起的作用是有限的，就像若整個肺葉不張時查出來的肺功能指標也不能很好反應是否能耐受手術，切了不張的肺其實是有利於整體通氣血流比例的。另外患者年紀還不算大，前次肺葉切除已經接近5年了，代償的還可以。關鍵時他前面2次都是我主刀的手術，對我們團隊充滿信任！有這樣的信任，把自己的生命交付於我們手上，我們沒有理由不努力，不擔當，充分告知風險的情況下，願意為其一搏！

手術安排上2021年1月8號，我們是做好下葉袖式切除的準備，所以是胸腔鏡輔助下進行，但遊離後發現腫瘤在肺門區呈與淋巴結整合狀態，侵犯中下支氣管壁，無法保留中葉，而且中葉管徑也非常狹小，若切除一段後再接到中間支氣管上也不可行，只好做了中下葉切除。好在術後順利拔除氣管插管，術後恢復也還好，現在已經術後一週，可在病房自由活動，平靜時胸悶不明顯。下面是其術後病理結果：

這是個罕見的病例，近5的時間裡，左下葉浸潤性腺癌、右上葉腺瘤樣不典型增生、右下葉中央型鱗癌，而且目前只留下左上葉還是部分右上葉。