根據2019年國家癌症中心最新發布的資料顯示，食管癌目前是我國發病率第6位、死亡率第4位的惡性腫瘤。食管癌需多學科共同參與診療，近年來在各個學科的努力下，取得了長足的進步，現在簡要介紹下相關的進展。
一、食道早癌的內鏡切除術
食道早癌的內鏡切除術（ER）包括內鏡下黏膜切除術（EMR）和內鏡下黏膜下剝離術（ESD）。ER的適應症是根據淋巴結轉移的風險決定的。原位癌或侷限在黏膜固有層的食管早癌很少出現淋巴結轉移，因此，ER是這些食管早癌的適應症。據報道，侵襲粘膜肌層的和浸潤到粘膜下層（低於肌層粘膜以下<200μm）的食管鱗癌（SCC）患者淋巴結轉移發生率分別為9.3％和19.6％。這些病變被認為是ER的相對適應症。
但是對於cT1bN0M0食管鱗癌接受ER後的治療如何選擇，目前仍存爭議。最近，日本臨床腫瘤學小組報道了一項II期研究（JCOG，0508）試驗結果，旨在評估ER和CRT聯合治療cT1bN0M0 SCC患者的療效和安全性。該研究招募了腫瘤大小≤5 cm，周長≤3/4的cT1bN0M0 SCC患者。他們根據病理結果將患者分為三組：A組包括74例pT1a切除切緣陰性且無血管侵犯的患者，B組包括87例切緣陰性的pT1b或血管侵犯的pT1a患者，C組包括15例切除切緣陽性的pT1b患者。A組僅單純隨訪。B組患者接受預防性CRT， 放療方案：包括瘤床及淋巴結引流區，劑量41.4 Gy / 23次，CF同步化療；C組接受50.4 Gy / 28 次，區域性加量9Gy，的確定性CRT，並增強了9 Gy的原發灶。結果顯示B組90.7%3年總生存率，ER後進行CRT是cT1bN0M0鱗癌是有效的食管保留治療方法。 二、臨床 I期（cT1bN0）SCC的治療選擇
食管根治術是全世界臨床 I期SCC的標準治療方法。拒絕手術患者考慮選擇CRT。但當前日本正針對適合手術T1bN0 SCC開展CRT與單純手術的對比研究。JCOG9708 II期臨床試驗針對臨床I期SCC進行CRT治療，其2年和5年總生存率分別為93％和76％，與食管根治術相當。最近更新食管切除術與CRT對比的JCOG0502試驗結果顯示CRT組的3年和5年總生存率分別為93.1％和85.5％，而手術組分別為94.7％和86.5％，表明CRT與食管根治術相比，結果毫不遜色。
三、區域性晚期可切除SCC的新輔助治療
大量臨床資料表明，區域性晚期可切除SCC單純手術的療效並不令人滿意。JCOG9907試驗比較了臨床II / III期SCC患者術前CF +食管切除術與食管切除+術後CF的比較，試驗表明，術前化療組的總生存期明顯優於術後化療組，因此CF新輔助化療也是日本II / III SCC的推薦。CROSS試驗比較了單獨手術與40 Gy放療聯合TP同步新輔助CRT並隨後手術的療效，結果表明術前CRT是區域性晚期可切除SCC患者的金標準；新輔助CRT組中，食管鱗癌有49％的PCR率。對於這麼高PCR率的食管鱗癌患者後續是否需要進行手術，目前有一個SANO Ⅲ臨床試驗正在進行，透過超聲內鏡及PET/CT進行臨床監測，而避免手術的可行性。
四、可手術食管癌根治性放化療後復發的挽救性手術
拒絕手術或不適合手術的食管癌患者，根治性同步放化療是食管癌根治術的替代方案。在JCOG0502試驗接受同步放化療患者中，有21例（13.2％）復發後接受了挽救性手術，但有嚴重的手術併發症，有文獻報道，大於60 Gy的高劑量是術後肺部併發症的重要誘因。面RTOG 9405試驗比較了食管癌患者使用高劑量（64.8 Gy）與標準劑量（50.4 Gy）的食管癌區域性率、生存率和毒副反應，結果表明高劑量並沒有生存獲益。因此，基於上述結果，改良RTOG方案進行了50.4 Gy劑量的同步放化療方案，51例患者中有36例（70.6％）完全緩解，一年和三年總生存率分別為88.2％和63.8％。進行挽救食管切除術的8例患者均無死亡。這一結果表明，50.4 Gy劑量的同步放化療方案對於後續復發進行挽救性手術是有前途的一種選擇。
五、初治無法切除SCC的手術轉化
隨著化療的進步和手術新技術的發展，以前認為無法切除的食管癌病例，現在可在治療後切除，從而實現臨床手術轉化。目前臨床治療轉化對食道癌患者的臨床意義仍不清楚。日本一項多中心II期臨床試驗正在評估DCF誘導化療後轉化手術對初治無法切除區域性晚期食管食管鱗癌的安全性和有效性。誘導DCF誘導化療後，如果可切除，則進行根治性手術；如果不可切除，則進行CRT。入組的48例患者中有20例（41.7％）接受了轉換手術，其中19例（39.6％）獲得了R0切除。除接受轉化手術的患者外，還有4例（8.3％）在CRT後臨床完全緩解，入組患者的1年總生存率為67.9％。結果表明，對於區域性晚期不可切除的SCC患者，採用DCF誘導化療後手術治療也是一種有希望的策略。
六、食管癌外科手術進展
世界範圍內，胸和或腹腔鏡聯合食管癌切除（MIE）越來越多。根據日本胸外科協會的年度報告，2015年日本對1036例表面癌患者（51.3％）和1734例晚期癌症患者（42.0％）採用了MIE。兩項隨機對照試驗對MIE和開放式食管切除術（OE）的療效進行比較，MIE頭2周內以及住院期間的肺部感染明顯低於OE，OE和MIE在無病生存或總體3年生存率方面沒有差異。
縱隔鏡輔助的經食管穿刺食管切除術（MATHE）代表了另一種MIE選擇，MATHE是一種侵入性較小的選擇，透過使用單切口腹腔鏡手術裝置從頸部創口插入縱隔鏡，克服了縱隔淋巴結清掃術不足，藤原等報道說，新型MATHE切除的縱隔淋巴結的中位數為21，R0切除率達到95％。60例患者中有4例發生了術後肺炎（6.7％）。
機器人輔助食管癌切除術（RAMIE）前臨床又一微創手術進展，ROBOT試驗對RAMIE與開胸胸段食管切除術（OTE）進行了比較，RAMIE組的總併發症發生率顯著低於OTE組（59％對 80％，P =0.02）。值得注意的是， RAMIE組的肺部併發症（32％對58％，P= 0.005）和心臟併發症（22％對47％，P=0.006）均顯著低於OTE組。儘管這項研究為使用RAMIE改善食管切除術的近期療效提供了證據，但RAMIE相對於常規MIE的益處尚不完全清楚，其成本效益經常受到挑戰。需要進一步研究以闡明RAMIE相對於MIE的優勢。
七、食管癌的免疫檢查點抑制劑治療
免疫檢查點抑制劑開啟了免疫治療的新紀元。2019年，KEYNOTE-181、ATTRACTION-3、ESCORT三大研究結果相繼釋出，一致顯示免疫治療相比化療具有優效性，確立了免疫治療在食管癌中二線治療的地位。2020美國國家綜合癌症網路（NCCN）指南和2020中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南也對免疫治療進行了更新，均推薦帕博利珠單抗作為PD-L1 CPS≥10的晚期食管鱗癌患者的二線治療方案。2020 ESMO公佈了KEYNOTE-590研究結果，這是全球首個免疫一線治療區域性晚期或轉移性食管癌的III期臨床研究。KEYNOTE-590共入組749例未曾接受藥物治療的不可切除區域性晚期或轉移性食管癌患者，隨機給予帕博利珠單抗+順鉑+5-氟尿嘧啶（5-FU）和順鉑+5-FU一線治療。結果顯示，帕博利珠單抗聯合化療一線治療組患者客觀緩解率（ORR）（研究者評估）達45%，相比化療組（29.3%）顯著提高（P<0.0001），中位生存時間從9.8月提到至12.4月，PD-L1 CPS≥10的患者，研究組的中位OS13.5月，較對照組的9.4月明顯提高。2019ASCO釋出的新輔助放化療聯合Avelumab治療可切除的區域性晚期食管及食管胃交界癌pCR率達43%。2019ESMO釋出的Ⅱ期研究顯示，新輔助放化療聯合帕博利珠單抗治療區域性晚期食管鱗癌原發灶pCR率達46.1%，1年OS達82.1%。目前，同步放化療聯合免疫治療不可切除食管癌的多項臨床試驗正在進行，相關資料值得期待。
結論
食道癌的治療具有挑戰性，需要採取多學科診治（MDT）來改善結果。進一步和正在進行的臨床試驗的結果將有助於為不同階段食管癌診斷與治療建立最合適多學科策略。