鞏醫生談白朮應用的注意事項

白朮，補氣藥，味兒苦、甘，性溫，歸脾、胃經。具有補氣健脾，燥溼利水，止汗，安胎的作用。

《神農本草經》稱其主：風寒溼痺，痙，疸，止汗，除熱，消食。《本草匯言》稱其主：扶植脾胃，散溼除痺，消食除痞之要藥。

白朮的補脾功效卓著，用於脾胃氣虛，運化無力，食少便溏，脘腹脹滿，肢軟神疲等證。但這諸多症狀必須是基於脾胃氣虛這個根本，而沒有實邪阻滯。運化無力現在叫胃腸蠕動性減弱，運化無力就會飲食不消化，脘腹脹滿，這個脹滿，脈象應該是虛類的脈，如虛，細，弱，芤等，舌淡苔薄白，舌質不紅，舌苔不黃，就是不能有熱像，不能有實像，腹部按壓不能有硬痛，不能有跳動感。腹部脹滿，按之虛軟，脈是虛類的脈，舌苔無熱像，才可以用白朮，配人蔘，黃芪之類的藥，這叫塞因塞用。

但是有一點需要注意，即便脈是虛類的脈，證表現的是虛損證，只要腹部按壓有硬痛跳動感，也堅決不能用白朮，因為這個按壓硬痛跳動感是伴有實邪阻滯，氣機不暢。而白朮有個作用就是壅滯氣機。張仲景在論述理中丸的時候告誡說，“若臍上築者，腎氣動也，去術，加桂四兩；吐多者，去術，加生薑四兩”，由此可以看出，“臍上築”不能用白朮，“吐多”有熱也不能用白朮，由此推測，腹部按壓硬痛跳動和舌質紅舌苔黃都不能用白朮。在《傷寒論》第64條，“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”；第65條，“發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”；因為有“心下悸”和“臍下悸”，即便是水飲所致，作為健脾利水的白朮，張仲景也沒有用到，而到了第67條：“心下逆滿，氣上衝胸 ，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之”，這裡沒有腹部的悸動，就用了白朮，所以，治療水飲，要注意腹診。治療水飲，即使有實類的沉緊脈，只要沒有悸動，也可以用白朮。有悸動，即使虛類脈那也不能用白朮。

那麼這個腹部按壓硬痛或跳動的證如何治療呢？這種情況在慢性腸胃病患者群中很常見，在治療上，我認為一是按照張仲景的辯證論治方法，屬於水飲的用桂枝甘草湯，或茯苓桂枝甘草大棗湯，屬於虛損的用小建中湯。二是用王清任的膈下逐淤湯。王清任在《醫林改錯》中論述膈下逐瘀湯時說“無論積聚成塊在左脅、右脅、臍左、、臍右、臍上、臍下、或按之跳動，皆以此方治之，無不應手取效。病輕者少服，病重者多服，總是病去藥止，不可多服。尚病人氣弱，不任消克，原方加黨蔘三五錢皆可，不必拘泥。”

還有網上廣為流傳的大劑量白朮可通便的說法，這個一定要辯證地看，即使一味藥，在中醫看來也要辯證論治。大劑量白朮所治療的便祕，只能是氣虛便祕，具有糞質不幹硬，雖有便意，但臨廁努掙乏力，便難排出，汗出氣短，便後乏力，面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白等氣虛的臨床見證，其他證型的白朮概不可以用大量白朮。