急性腎炎→IgA腎病→糖腎,三兄弟接力
新中國建國初期,我國的衛生條件比較差,慢性腎臟病的病種,主要是急性鏈球菌感染後腎炎,治療手段主要是抗生素(青黴素、紅黴素、頭孢等等)。
隨著我國衛生條件的改善,急性腎炎越來越少。60年代,IgA腎病被發現,這種以血尿、蛋白尿、部分伴有高血壓的腎病,逐漸成為我國人數最為龐大的一種腎病。
未來的慢性腎臟病,哪種腎病將會成為主要威脅?
這個答案沒有懸念,腎臟病領域已經形成共識:糖尿病腎病。
其實,發達國家在幾十年前,糖尿病就已經成為了尿毒症的主要病因。
如今,在我國的住院患者中,糖腎數量超越了IgA;再過十幾年,我國的慢性腎臟病疾病譜也會像發達國家一樣,糖尿病成為尿毒症的最大病因。
從急性腎炎,到IgA腎病,再到糖尿病腎病,病因越來越複雜,治療難度越來越大。
糖尿病→糖腎→尿毒症,腎臟喪失3部曲
我國在2020年的糖尿病患者已經達到1.3億。糖尿病平均8年後進展為糖尿病腎病,糖尿病腎病平均15年後進展為尿毒症。
這個發展鏈條,雖然阻斷難度極大,但有一點是肯定的:越靠前,就越容易阻斷。
目前我們醫療干預挽救腎臟的起始點,在中後部:糖尿病腎病第3-4期,主要是第4期。(第5期就是尿毒症了)
糖腎第1期,腎小球濾過率會升高,可以達到200左右。然而糖尿病患者,很少檢查腎小球濾過率。
糖腎第2期,腎小球濾過率下來一些,尿微量白蛋白時有時無,仍然很難發現。
糖腎第3期,尿微量白蛋白開始持續超標,部分負責任的醫生會發現並採取護腎措施。然而大部分情況是,這一期沒有水腫、沒有症狀,患者不知道也不關心;內分泌醫生的治療方案主要是控糖,往往不夠重視腎損害。
現階段,護腎主戰場是糖腎第4期。此時尿蛋白高了、水腫來了、腎功能下降了,患者也轉診到腎科了,醫生和患者都知道重視了。
但也晚了。
慢性腎炎的第4期叫做腎衰竭期,是一個準備透析的時期。糖腎4期類似,尿毒症近在眼前。
阻斷三部曲發展鏈條
一方面,需要儘早發現2期及以前的腎損害。近年來的研究顯示,聯合檢測三個指標:尿微量白蛋白、尿轉鐵蛋白、血清細胞間粘附分子-1,可將早期糖腎的檢出率提高到70%以上。
另一方面,呼籲糖尿病領域的專家學者,以及各位糖友,積極應用SGLT-2抑制劑(列淨類降糖藥),或是GLP-1受體激動劑(肽類降糖藥)。這兩類降糖藥在降糖之外,還有額外的腎臟保護作用,是唯二的兼具降糖與護腎的藥物,全球各大權威指南正在加大推薦等級。
其中列淨類藥物,已經不止是降糖藥,還可獨立地治療心衰和腎臟病。四五塊錢一片/日的低價,比肽類降糖藥容易普及。更積極的歐洲的糖尿病指南,建議糖尿病合併慢性腎臟病的患者,可不必選擇二甲雙胍,而直接選擇列淨類藥物。
要防止尿毒症發生,在第4期掙扎勢必事倍功半,管控重心必須前移。