本期解讀：1 胃潰瘍是怎樣形成的？2 胃潰瘍發生的危險因素。3 影響胃潰瘍復發或癒合的重要因素。4 胃潰瘍患者的臨床表現。5胃潰瘍合併症。 6 為什麼說胃鏡檢查為胃潰瘍時必須做病理活檢？7 為什麼說有必要在胃潰瘍癒合後做胃鏡檢查和病理活檢覆查？

消化性潰瘍包括胃潰瘍和十二指腸潰瘍，目前我國消化性潰瘍的檢出率高達15%～30%，十二指腸潰瘍（多見於青壯年）比胃潰瘍（多見於中老年）多見，兩者之比約為4：1。由於十二指腸潰瘍幾乎不發生癌變，我國胃潰瘍的癌變率目前沒有統一的資料，不同的研究報道其癌變率差異較大，範圍為1%~ 7.5%。因此本期解讀作為胃癌的癌前疾病之胃潰瘍。

1 胃潰瘍是怎樣形成的？

人體保護胃黏膜免受有害的酸性環境的防禦屏障主要是黏液-碳酸氫鹽屏障，一旦這層屏障受到破壞，胃酸和胃蛋白酶就會破壞胃黏膜，造成潰瘍甚至穿孔。粘液、生長因子、前列腺素和充足的胃黏膜血流量是這層防禦屏障的保護因素，而吸菸、鹽酸、非甾體抗炎藥、缺血缺氧、酒精和幽門螺桿菌感染是這層防禦屏障的損害因素。目前的觀點是消化性潰瘍的發生是黏膜侵襲因素和防禦因素失衡的結果，其中胃潰瘍以黏膜防禦與修復因素減弱為主。雖然許多因素被認為參與了胃潰瘍的發病機制，但潰瘍形成的機制尚不清楚。

⑴胃潰瘍肉眼觀：胃潰瘍多位於胃小彎處，愈近幽門處愈多見，尤其多見於胃竇部。潰瘍通常只有一個，呈圓形或橢圓形，直徑多在2.5釐米以內（見圖1-1和圖1-2）。

⑵胃潰瘍顯微鏡下形態學：

①胃潰瘍低倍鏡：潰瘍邊緣整齊，底部穿越黏膜下層，深達肌層甚至漿膜層，潰瘍處的黏膜至肌層可完全被侵蝕破壞（見圖2）。

2 胃潰瘍發生的危險因素：

⑴幽門螺桿菌感染：是最重要的易感因素之一。約70%的胃潰瘍與幽門螺桿菌感染有關。

⑵服用非甾體抗炎藥：是最重要的易感因素之一。可能與50%的潰瘍形成有關，也增加了多發性胃潰瘍發生的可能性。

⑶飲食結構不合理和飲食習慣不規律。

⑷長期精神壓力大。

⑸過量飲酒可導致胃黏膜損傷，在改變胃黏膜防禦機制中起著關鍵作用，可進一步發展為胃潰瘍甚至胃癌。

⑹吸菸是誘發潰瘍病的關鍵因素。

3 影響胃潰瘍復發或癒合的重要因素：

胃潰瘍癒合的患者總是有復發的危險，胃潰瘍比十二指腸潰瘍更容易復發。下面是影響胃潰瘍復發或癒合的重要因素。

⑴幽門螺桿菌感染的胃潰瘍患者，有潰瘍復發和出血的風險。因此，如果胃潰瘍患者存在幽門螺桿菌感染，務必根除之。

⑵在女性和60歲以上男性中，非甾體抗炎藥是影響復發的重要因素。

⑶在60歲以下男性中，過度吸菸和酗酒是影響復發和不癒合的最重要危險因素。

⑷胃潰瘍患者伴有慢性萎縮性胃炎和腸上皮化生容易復發。

⑸多發性胃潰瘍（多見於胃角切跡）以及複合性潰瘍（同時發生胃和十二指腸的潰瘍）更容易復發。

⑹咖啡因（在茶和咖啡中）刺激胃潰瘍患者胃液的分泌，影響潰瘍癒合。

4 胃潰瘍患者的臨床表現：

少部分胃潰瘍患者無症狀。最常見的症狀有節律性上腹部疼痛，多出現在餐後1~2小時，可伴有消化不良、噯氣、反酸、噁心或餐後飽腹感等。

5 胃潰瘍合併症：

⑴出血：約見於1/3的患者。

⑵穿孔： 約見於5%的患者。消化性潰瘍穿孔，特別是胃潰瘍穿孔，死亡率可高達41%。

⑶幽門梗阻：約見於3%的患者。

6 為什麼說胃鏡檢查為胃潰瘍時必須做病理活檢？

只要胃鏡下發現潰瘍，沒有任何理由，都必須做活檢！如果沒做，應在第一次胃鏡檢查後儘早安排。原因如下：

⑴是良性潰瘍還是惡性潰瘍，胃鏡只是初步判斷而不是可靠依據，需要活檢最終確定，以防止誤診和漏診。

⑵胃鏡下早期潰瘍型胃癌和良性胃潰瘍沒有明顯的區別，需要活檢鑑別。

⑶胃鏡無法判定胃潰瘍是否同時伴有慢性萎縮性胃炎等胃癌的癌前疾病或腸上皮化生、上皮內瘤變等胃癌的癌前病變，只有病理活檢才能確診。如果不做活檢，就埋下了這些癌前疾病/病變以後進展為胃癌的隱患。

⑷當胃鏡檢查無法判斷胃潰瘍的性質時，需要活檢確定其性質。

7 為什麼說有必要在胃潰瘍癒合後做胃鏡檢查和病理活檢覆查？

在臨床實踐中，通常建議第二次胃鏡檢查以確認癒合並排除胃癌的存在。胃潰瘍可以發生惡性改變，但是否所有胃潰瘍患者都應進行胃鏡檢查是有爭議的。

英國國家衛生與臨床最佳化研究所指南建議胃潰瘍患者在初次胃鏡檢查後8周進行一次胃鏡隨訪檢查。

美國胃腸內窺鏡學會建議僅對可疑胃潰瘍病例進行胃鏡隨訪檢查。

目前，大多數臨床醫生在對胃潰瘍患者進行胃鏡複查時，發現潰瘍癒合就認為是良性潰瘍，而沒有在癒合部位進行活檢覆查。那麼事實是這樣嗎？

⑴即使最初胃鏡檢查時潰瘍呈良性，且活檢沒有顯示惡性腫瘤的證據，仍有漏診惡性潰瘍的可能。據估計有2% ~5%的惡性潰瘍患者會出現假陰性結果。這一方面是由於活檢可能存在取材不準的問題，另一方面是由於胃鏡活檢樣本小，不能代表整個病變，存在手術前胃鏡活檢與術後病理診斷不一致的情況。因此，胃鏡下呈現癒合期的胃潰瘍，不一定全是良性潰瘍，不能完全排除惡性潰瘍的可能性，即存在部分惡性潰瘍呈現假性癒合的情況。如果不做活檢覆查有漏診或誤診的可能。

⑵早期胃癌（見圖5）可能發生在癒合的胃潰瘍部位。多項研究根據胃鏡和病理活檢覆查結果統計，胃良性潰瘍患者中胃癌的檢出率在1.3%~13.3%之間。因此，有必要對胃良性潰瘍在接近癒合或癒合後進行胃鏡活檢覆查，以發現早期胃癌。這對胃癌發病率較高的地區的胃良性潰瘍患者尤為重要。遼寧、福建、甘肅、山東、江蘇是我國的胃癌高發區，其中山東省臨朐縣、遼寧省莊河縣、福建省長樂縣發病率最高。

⑶如果胃潰瘍患者在最初的胃鏡活檢檢查中發現了胃癌的癌前疾病（慢性萎縮性胃炎）或癌前病變（上皮內瘤變、腸上皮化生等癌前病變）的特徵，則應定期做胃鏡活檢覆查。

⑷對於胃鏡高度懷疑惡性潰瘍而一次活檢陰性者，這種情況尤其見於惡性潰瘍周圍增生不典型或朝深部浸潤生長時，而活檢通常提示為胃組織壞死。必須在短期內胃鏡活檢覆查。