髖關節前外側入路（Smith-Petersen入路）
圖1 髖關節前側入路面板切口
圖2 髖關節前側入路淺層神經介面
圖3 髖關節前側入路深層神經介面
髖關節前外側入路是髖關節手術中被廣泛應用的手術入路，最先由Bardenheuer等描述，經Smith-Petersen改良而得名。該切口始於髂嵴中部，向前至髂前上棘，然後轉向髕骨外緣方向，向遠端延伸10～12cm（圖1）。該入路主要利用兩個神經介面：淺層經縫匠肌（股神經支配）和闊筋膜張肌（臀上神經支配）間隙進入（圖2），深層則經股直肌（股神經支配）和臀中肌（臀上神經支配）之間暴露（圖3）。
適應證
（1）先天性髖關節脫位。
（2）人工股骨頭置換術。
（3）人工全髖關節置換手術。
（4）髖關節成形術。
（5）髖關節融合術。
（6）髖關節滑膜切除術。
（7）髖關節中心性骨折脫位切開復位術。
（8）股骨頸部腫瘤切除植骨術。
（9）股骨頭缺血性壞死病灶清除植骨術。
（10）髖關節結核病灶清除術。
體位
圖4 髖關節前側入路體位
患者取仰臥位，患側臀部墊高，使身體與手術床面呈30°角（圖4）。
操作要點
（1）淺層：
切開面板後，外旋下肢緊張縫匠肌，沿髂前上棘內下方5～7cm處分辨縫匠肌及闊筋膜張肌的肌間隙，仔細分離皮下組織，注意勿損傷股外側皮神經，該神經於此處穿出闊筋膜進入皮下，遊離股外側皮神經，向內側牽開，沿闊筋膜張肌前內側緣剪開闊筋膜，分別向內外牽開縫匠肌和闊筋膜張肌。沿髂嵴外側剝離闊筋膜張肌起點，利於顯露，注意結紮穿行於縫匠肌及闊筋膜張肌間的旋股外側動脈升支，避免出血。
（2）深層：
牽開縫匠肌和闊筋膜張肌後即可顯露深面的股直肌和臀中肌。股直肌直頭起自髂前上棘，返折頭起自髖臼上緣及關節囊，自髂前上棘下1cm處切斷股直肌直頭，自髖臼上緣切斷股直肌返折頭，向遠側翻轉股直肌，向外側牽開臀中肌，顯露髖關節囊，向內側牽開位於關節囊內下方的髂腰肌，於骨膜下剝離髂骨前外側的肌肉，顯露髖關節囊，於髖臼盂唇的外側縱行或者T形切開關節囊，顯露股骨頭、股骨頸及髖臼前上緣。
髖關節外側入路（Watson-Jones入路）
圖5 髖關節外側入路（Watson-Jones入路）
該切口分直切口和弧形切口兩種形式，前者以股骨大粗隆為中心，經股骨大粗隆外側和股骨幹外側至大粗隆遠端5cm處縱行切開；後者起於髂前上棘後外側2.5cm處，弧形向後下延伸，經股骨大粗隆後側1/3至股骨外側。該入路經臀中肌及闊筋膜張肌間隙進入（圖5）。
適應證
（1）股骨頸骨折切開復位內固定術。
（2）人工全髖關節置換術。
（3）股骨粗隆間骨折切開復位內固定術。
（4）人工股骨頭置換術。
（5）股骨頸腫瘤切除術。
（6）股骨粗隆間截骨術。
體位
圖6 髖關節外側入路體位
患者取仰臥位，患側臀部墊高，患側儘量靠近手術床邊緣（圖6）。
操作要點
（1）淺層：
沿面板切口切開後，暴露闊筋膜，沿闊筋膜張肌後緣切開闊筋膜並向前牽開闊筋膜張肌，可見切口近側的臀中肌及切口遠側的股外側肌。鈍性分離臀中肌和闊筋膜張肌，注意分離橫穿肌間隙的臀上動脈，予以切斷結紮。向後側牽開臀中肌，即可顯露前上方關節囊及其表面的脂肪組織。極度外旋髖關節後鈍性分離關節囊及其表面的脂肪組織，以電刀自股骨大粗隆基底部下緣處切斷股外側肌的起始部並向遠端翻轉，顯露大粗隆基底及股骨幹近端。
（2）深層：
圖7 股骨大粗隆截骨顯露關節囊前外側
圖8 沿股骨頸方向縱向切開髖關節囊前部，於股骨頸基底及髖臼上緣橫行切開關節囊，顯露股骨頭、頸及髖臼上緣
將臀中肌前部肌纖維及臀小肌自股骨大粗隆剝離可以充分顯露髖臼及股骨頸，或者用骨刀或者線鋸將臀中肌及臀小肌附著於股骨大粗隆處的骨質鑿下連同肌肉一併翻向近端顯露髖關節囊的前外側（圖7）。屈曲髖關節鬆弛股神經血管使之遠離術野，沿股骨頸方向鈍性剝離關節囊、起自關節囊的股直肌返折頭及止於關節囊的髂腰肌肌腱，顯露髖臼前緣。沿股骨頸方向縱向切開髖關節囊前部，於股骨頸基底及髖臼上緣橫行切開關節囊，使關節囊切口呈工字形，顯露股骨頭、頸及髖臼上緣，剪斷股骨頭韌帶，外旋下肢使股骨頭脫出髖臼，於髖臼周緣骨質中插入Homan牽開器充分顯露髖臼（圖8）。
髖關節後外側入路（Kocher入路、Gibson入路）
圖9 髖關節後外側入路面板切口
由Kocher和Langenbeck首先應用，隨後由Gibson加以改良推廣。切口起自髂後上棘前方6～8cm臀大肌前緣表面，向遠端經股骨大粗隆頂端沿股骨前緣向遠端至大粗隆下方8cm處（圖9）。該入路不需要從髂骨上剝離臀中肌及臀小肌，不需要做股骨大粗隆截骨，保持了臀中肌大部的完整性，並且不影響髂脛束的功能，有利於患者術後早期進行功能康復。
適應證
（1）股骨頸骨折切開復位內固定術。
（2）人工全髖關節置換術。
（3）股骨粗隆間骨折切開復位內固定術。
（4）人工股骨頭置換術。
（5）股骨頸腫瘤切除術。
（6）股骨粗隆間截骨術。
體位
圖10 髖關節後外側入路體位
患者取仰臥位，患側股骨大粗隆儘量靠近手術床邊緣（圖10）。
操作要點
（1）淺層：
沿面板切口切開，暴露闊筋膜，沿面板切口線切開闊筋膜並向前牽開闊筋膜張肌，向後牽開臀大肌，可見切口近側的臀中肌及切口遠側的股外側肌。
（2）深層：
自股骨大粗隆處切斷臀中肌肌腱前部止點，保留附著於股骨大粗隆頂端後側的臀中肌肌腱，向後上沿臀中肌肌纖維方向切開。切口遠端切開股外側肌直達股骨，注意分離結紮旋股外側動脈橫支。內收股骨，顯露股骨大粗隆前部的臀小肌止點和髂股韌帶，切斷臀小肌止點和髂股韌帶，並自股骨粗隆間嵴切斷股外側肌起點，進一步內收股骨可顯露髖關節囊前部。縱行或者T形切開關節囊，極度內收外旋下肢，即可將股骨頭脫出髖臼。
髖關節後側入路
圖11 髖關節後側入路切口
髖關節後側入路是人工髖關節置換術最常採用的入路之一。切口起自髂後上棘外下方5cm處，沿臀大肌纖維方向至股骨大粗隆後緣，遠端沿股骨幹方向延伸5cm。髖關節屈曲90°時，可以以股骨大粗隆後緣為中心，做一長10～15cm的縱行直切口（圖11）。該入路操作安全，顯露充分並且不損傷髖關節外展裝置，有利於患者術後功能康復。
適應證
（1）髖關節成形術。
（2）人工股骨頭置換術。
（3）人工全髖關節置換術。
（4）人工髖關節術後翻修術。
（5）髖關節後脫位切開復位術。
（6）股方肌骨瓣移植術。
（7）化膿性髖關節炎切開引流。
（8）髖關節後方遊離體摘除術。
（9）髖關節後方腫瘤切除術。
（10）髖關節後脫位合併髖臼後緣骨折切開復位術。
體位
圖12 髖關節後側入路體位
患者取健側臥位，骨盆前後於恥骨聯合及骶骨處分別以腰託固定，健側肢體呈伸直位，骨突部位墊軟墊，患側髖膝呈屈曲位（圖12）。
操作要點
（1）淺層：
圖13 髖關節後側入路淺層分離：沿臀大肌肌纖維方向鈍性分開
沿面板切口切開臀大肌筋膜及闊筋膜，顯露臀大肌及股外側肌，沿臀大肌肌纖維方向鈍性分開並切開其在闊筋膜附著處5cm（圖13），分離臀大肌時注意結紮臀上動脈及臀下動脈的分支及其伴行靜脈。
（2）深層：
圖14 髖關節後側入路深層解剖
圖15A 自股骨轉子間窩髖關節外旋肌群的止點處切斷外旋短肌
圖15B 股骨頸縱軸方向縱行切開關節囊，顯露整個髖臼及股骨頭
圖16 將股骨頭脫出髖臼，顯露整個髖臼及股骨頭
向前、後方向牽開臀大肌即可顯露深部附著於股骨轉子間窩的髖關節外旋肌群及其表面的脂肪組織。坐骨神經於梨狀肌下緣沿髖關節外旋短肌（閉孔內肌、上孖肌、下孖肌、股方肌）淺面下行至大腿後部（圖14），在臀部坐骨神經位於脂肪組織內，將其連同脂肪組織一起向後內側牽開。內旋髖關節，使外旋肌群緊張同時可以將坐骨神經遠離術野。自股骨轉子間窩髖關節外旋肌群的止點處切斷梨狀肌、閉孔內肌、上孖肌、下孖肌，向後翻開髖關節外旋肌群，即可顯露髖關節囊後部（圖15A）。如果要充分顯露髖關節囊後部，可將股方肌上部自其止點處切斷，股方肌血運豐富，注意止血。沿股骨頸縱軸方向縱行或者T形切開關節囊，顯露股骨頭、股骨頸及髖臼後緣（圖15B）。屈髖、屈膝，內旋股骨即可將股骨頭脫出髖臼，顯露整個髖臼及股骨頭（圖16）。
髖關節內側入路
圖17 髖關節內側入路面板切口
1908年首先由Ludloff描述，Ferguson、Hoppenfeld和deBoer對該入路加以改良，透過股骨內收肌群間隙顯露股骨頸內下方、股骨小粗隆及股骨上段內側面。主要用於治療先天性髖關節脫位伴髖關節屈曲外展及外旋畸形的患者。切口起自恥骨結節下方3cm處，沿長收肌向遠端縱行切開（圖17）。
適應證
（1）閉孔神經切斷術。
（2）股內收肌切斷術。
（3）髂腰肌鬆解術。
（4）股骨頸內下方腫瘤活檢術及切除術。
（5）股骨上段內側腫瘤活檢術及切除術。
體位
圖18 髖關節內側入路體位
患者取仰臥位，患側髖關節屈曲、外旋、外展，患肢足底低於健側膝關節內側（圖18）。
操作要點
（1）淺層：
圖19 髖關節內側入路區域性解剖
沿面板切口切開筋膜，沿長收肌和股薄肌間的肌間隙鈍性分離（圖19）。
（2）深層：
分別向前後牽開長收肌及股薄肌，顯露出短收肌及其淺面的閉孔神經前支，向前內側牽開短收肌，顯露大收肌及位於其淺面的閉孔神經後支，繼續沿短收肌和大收肌間的肌間隙分離，直至股骨小粗隆，於股骨小粗隆下方置一窄Homann牽開器顯露出髂腰肌肌腱。
參考資料：《中華骨科學·關節外科卷》