前言：在臨床工作經驗的總結中，我們經常說，只要是持續存在的磨玻璃結節，其最終基本上就非常可能是肺腺癌，當然病理可以是不典型增生，也可是原位腺癌，微浸潤性腺癌，甚至是浸潤性腺癌的貼壁生長型。而且若偏實性的肺結節中，只要見到明顯的磨玻璃成分也便惡性可能性大為增加。但實際上雖是持續存在的磨玻璃成分，除了確實是肺癌以外，也有可能是膠原纖維組織增生。
金華的某A，今年已經77歲了，前段時間在骨科住院時檢查發現她的右肺下葉有混合磨玻璃結節，我們先來看其平掃的片子：
平掃的片子上呈磨玻璃結節，似乎有一點狀高密度，中間有小空泡，要說其良惡性還比較難定。但她於2018年8月也在我們醫院做過胸部CT的，找出當時平子，如下圖：
可見此處也已經有異常，似乎還有血管進入到病灶處。持續存在了2年多的磨玻璃結節，目前還有小空泡，並有血管進入，不能掉以輕心呀!我們再來看薄層CT的影象：
上圖示病灶處，有小空泡徵，邊上是磨玻璃影
上圖示空泡徵明顯，葉間胸膜似有所牽拉，桔色箭頭示磨玻璃成分
上圖桔色箭頭示明顯磨玻璃成分，藍色箭頭示有空泡徵，其邊上還見到血管進入病灶
上圖桔色箭頭示磨玻璃成分，紫色箭頭示血管進入病灶，綠色箭頭示有實性成分，但此實性成分密度顯得過高了點
上圖示病灶
現在這樣的影像表現仍難以做出對良惡性比較有把握的判斷。我們需要進一步查靶掃描，看看病灶的細節：
上圖示病灶開始處
綠色箭頭示病灶似乎有衛星灶，紅色箭頭示有血管進入病灶或改變正常走行，往病灶方向去
綠色箭頭示病灶毛刺偏長，紅色箭頭示病灶有空泡徵，伴有磨玻璃成分
上圖示病灶中見到明顯的空腔，周邊是磨玻璃成分，綠色箭頭示毛刺過於長了點
上圖紅色箭頭示血管進入，綠色箭頭同樣示牽拉比較明顯，但與普通肺癌的細毛刺不像
上圖綠色箭頭示實性部分密度過高（縱隔窗上無明顯鈣化），桔色箭頭示明顯磨玻璃成分，紅色箭頭示似乎存在支氣管截斷。實性部分的毛刺徵較長且有點粗
上圖示過高密度的實性部分
上圖示實性部分密度過高，周圍的毛刺過長
上圖示實性部分比較密實，且非膨脹性生長，感覺更像慢性炎的收縮
上圖示病灶實性部分密度過高，收縮力傾向慢性炎，磨玻璃成分的毛刺與周圍影像表現，且似有衛星徵
上圖桔色箭頭示明顯磨玻璃成分，且輪廓還是比較清楚的；綠色箭頭同樣示實性部分密度偏高，且乏收縮；紅色箭頭示支氣管截斷？
上圖綠色箭頭示實性部分，桔色箭頭明顯磨玻璃成分
上圖藍色箭頭示病灶中有明顯空泡徵，桔色箭頭示明顯磨玻璃成分，且密度略顯不均；紅色箭頭示血管進入或牽拉變形；綠色箭頭示偏高密度的實性部分。此層面比較像惡性病灶
上圖此層面也似惡性可能更大，有磨玻璃且有較細的毛刺徵，有血管進入病灶，又有空泡徵
上圖桔色箭頭示磨玻璃成分，藍色箭頭示空泡徵，紅色箭頭示血管徵；綠色箭頭示略顯高了點的實性部分；紫色箭頭示病灶有較細的毛刺徵。此層不是像慢性炎的長毛刺
上圖示病灶實性部分密度過高，桔色箭頭示明顯磨玻璃成分
磚紅色箭頭示葉間胸膜牽拉力過強，且此處有增厚；藍色箭頭示病灶裡的空泡或空腔；綠色箭頭示密度過高的實性部分
磚紅色箭頭示葉間胸膜牽拉力過強，且此處有增厚；藍色箭頭示病灶裡的空泡或空腔；綠色箭頭示密度過高的實性部分
上圖綠色箭頭示長毛刺及過高實性部分密度；磚紅色箭頭示葉間胸膜明顯牽拉；藍色箭頭示空泡徵
上圖紅色箭頭示支氣管截斷徵？綠色箭頭示密度過高，邊緣顯模糊，收縮力弱
上圖示空泡、過高密度實性成分以及長毛刺
上圖示病灶空腔或空泡徵，綠色箭頭示實性部分密度過高
箭頭示實性部分密度過高，且缺乏收縮力，而且過於均勻，不太像腫瘤的實性成分是混雜的高密度，且有糾集收縮力
綠色箭頭同樣示過高密度的實性部分；紫色箭頭示血管進入病灶；紅色箭頭示病灶內的空腔徵
上圖紅色箭頭示支氣管截斷；桔色箭頭示明顯的磨玻璃成分且密度不均（像惡性），綠色箭頭仍示病灶實性部分
上兩圖綠色箭頭均示病灶實性部分密度偏高且乏收縮力；桔色箭頭示磨玻璃成分
上圖桔色箭頭示磨玻璃成分；綠色箭頭示實性部分密度過高；紫色剩磁示血管走向病灶方向；藍色箭頭示病灶的空腔徵
上圖桔色箭頭示磨玻璃成分；綠色箭頭示實性部分密度過高；紫色剩磁示血管走向病灶方向；藍色箭頭示病灶的空腔徵
總體來看，我的分析是：病灶從2018年就存在，到現在2年多仍未見明顯鈣化，有磨玻璃成分，因掃描層厚不同，無法對比，但從5毫米層厚的影象上對比，沒有吸收好轉，似略有進展；從薄層以及靶掃描來看，此傾向惡性的特徵有：1、持續存在並伴磨玻璃成分；2、實性部分無明顯鈣化；3、有血管進入及病灶導致血管走行改變；4、部分層面有較細的毛刺徵；5、有支氣管截斷；6、有空泡或空腔徵；7、磨玻璃部分在有些層面輪廓清楚，與腫瘤較為符合。但是也有一些傾向良性的特徵：1、毛刺過長；2、實性部分密度過高且管收縮力；3、似乎有衛星灶；4、葉間胸膜的牽拉較明顯並伴區域性增厚的影像。
因為患者是我們醫院一伴科主任的表姐，找到我看片時，我覺得難定良性或惡性，因為持續存在，也確實有磨玻璃成分，又有空腔徵，惡性範疇（包括不典型增生）可能略高於慢性炎。我傾向是慢性炎（實性部分）基礎上伴肺泡上皮不典型增生可能性最大。浸潤性腺癌是不像的，至於是否要手術切除病檢，應該綜合考慮。有以下因素：1、診斷考慮慢性炎伴不典型增生，或運氣不好的話微浸潤性腺癌也有可能。總體惡性可能性約55-60%；2、年紀77歲了，病灶可能緩慢進展或沒什麼進展，但因無法除外進展或萬一是微浸潤性腺癌，以77歲的年紀再等待觀察的話，真若3、5年後進展，更無法耐受手術，而且若進展考慮浸潤性腺癌，屆時得肺葉切除；3、病灶位置不錯，這個年紀，而且存在2年多無顯著進展情況下，即使是肺癌，在患方充分理解並同意前提下，甚至也不需要肺葉切除，只要背段切除或楔形切除，淋巴結采下樣。個人更傾向楔形切除加取樣；4、楔形切除只需單孔2-2.5釐米，手術時間胸內5分鐘，加上切開縫合整個過程約20分鐘，淋巴結采樣10-15分鐘，時間短，創傷小，恢復快。術後只需住院2-3天，若年紀偏大，恢復稍慢也是4-5天夠了。但卻可以去除病灶、解除顧慮、是癌基本得到根治（有轉移可能性小），是良性對身體影響也不大。總的意見：單孔胸腔鏡下右肺下葉區域性切除加淋巴結采樣，而不論病灶性質最後是良性還是惡性。
同事及患者家屬採納了我的意見，完善術前檢查無禁忌證後，於2020年1月18日安排為其進行了手術。術中大體標本看，高密度部分是白而緻密的，浸潤性腺癌肯定不可能了，快速報告是慢性炎伴纖維增生，但我仍懷疑磨玻璃區域有肺泡上皮增生，等石蠟病理出來再看看有沒有。結果今天報告：
仍是慢性炎伴膠原纖維增生！所以持續存在的磨玻璃成分除了腺癌，若是邊緣顯模糊，毛刺偏長，混合磨玻璃中實性部分密度過高而乏收縮力的，要考慮慢性炎伴纖維增生。
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