膀胱惡性腫瘤（膀胱癌）是泌尿系統最常見的惡性疾病之一，常好發於40週歲以上的成年人。吸菸和長期接觸化工原料的人士（如橡膠、皮革加工、室內裝修等）都屬於膀胱癌的高發人群，因此儘早戒菸，加強相關行業的勞動保護都是降低膀胱腫瘤發病率的重要舉措。

位於膀胱頸部靠近前列腺的膀胱腫瘤，向膀胱腔內生長

典型的膀胱癌表現為無痛、全程、間歇的肉眼血尿。和急性尿路感染（如膀胱炎）不同，膀胱癌導致的血尿一般來說沒有任何痛感，也很少伴有尿頻、尿急等尿路刺激症狀。全程是指從排尿起始直到排尿結束尿液一直呈紅色，部分出血嚴重的患者尿色會更深。這是因為膀胱腫瘤壞死出血後，血液和尿液有充分的時間在膀胱內進行混合。同時，由於腫瘤的出血通常呈間歇性，故而血尿的發生也是間歇的，這一特點會造成血尿自愈的假象，因此延誤了診斷和治療。

血尿標本

膀胱腫瘤的診斷主要依據病史和輔助檢查。B超是最為常用的影像學檢查手段，能夠發現絕大多數腫瘤。典型的膀胱癌在B超上表現為單發或多發的腫物，向膀胱腔內生長，不隨體位變化而改變，腫塊周圍可見血流訊號。尿脫落細胞學檢查也是重要的檢查手段，其原理是癌細胞會從瘤體上脫落並隨尿液一併排出體外，醫生透過顯微鏡檢查可以發現尿液標本中的病變細胞。

超聲影象中可見到膀胱內2處腫瘤，向膀胱腔內生長

尿脫落細胞學檢查中所見的癌細胞

由此看來，膀胱腫瘤的診斷似乎沒有什麼難度，但是臨床醫學作為一門經驗科學，總是存在很大的不確定性。有句話說得很到位，“只有典型的疾病，但沒有典型的病人”，今天我和大家分享的兩個病例就是如此。

第一位病人是我高中同學的媽媽，當年還不到50歲。某天早上，她發現自己尿血了，不伴有任何疼痛和排尿不適感。膀胱超聲沒有看到任何的病變和異常，尿脫落細胞學檢查也沒有發現癌細胞。為了保險起見，我建議她做膀胱鏡檢查，她因為害怕疼痛拒絕了我提議。

一年以後，她再次出現血尿，這次她在我的執意要求下入院進行了膀胱鏡檢查，術中發現膀胱左側壁多發腫瘤，和典型膀胱癌不同的是，該病變像地毯一樣覆蓋在膀胱粘膜表面，沒有明顯增厚，所以難以被B超發現。幸運的是，腫瘤的深度有限，沒有侵犯膀胱的肌肉層，尚屬早期，經過徹底治療，她很快恢復了健康，至今仍在做規律複查。

這個病例的啟示如下：膀胱腫瘤的形態各異，無論B超還是尿液脫落細胞學均不可能確診所有的病例，因此全面和細緻的檢查是非常必要的。從那以後，凡是遇到類似的情況，我都為患者實施膀胱鏡檢查，印象中約有15%的病例最終確診為膀胱癌！

膀胱鏡下觀察到的腫瘤

第二個病例就沒有那麼幸運了，他是一位60多歲的男性。5年前，他開始出現排尿後尿道和下腹部的痙攣性疼痛，每次持續5-6分鐘才能緩解，沒有血尿、排尿期間疼痛等症狀。隨著時間的推移，疼痛的程度持續性加重，老先生苦不堪言。為此，他奔波於北京各大醫院的泌尿外科，除了尿脫落細胞學外，其他的檢查全都做了，無論是尿常規、B超甚至CT都沒有發現明顯異常，專家們給出的診斷是慢性前列腺炎，建議他服藥對症治療，但收效甚微。在門診上，我起初也傾向於慢性前列腺炎的診斷，建議他更改藥物後再觀察療效。

俗話說久病成醫，他強烈要求做尿脫落細胞學檢查，並告訴我其他的醫生都拒絕給他開單，希望我能滿足他的要求。檢查結果讓我大吃一驚，尿液中發現了大量的腫瘤細胞，膀胱癌診斷無疑了！

手術中，膀胱腫瘤位於膀胱頸部（膀胱的開口附近），已經侵犯了附近的膀胱肌肉組織，膀胱頸部已經明顯變形，已經不是早期癌了。和第一個病例類似，腫瘤沒有按“常理出牌”，導致影像學檢查失效。由於膀胱頸部有著大量的神經纖維，被腫瘤侵犯後會出現明顯的痛感，這也能夠解釋他下腹部和尿道疼痛的原因。

為了儘可能地切盡腫瘤，延長其生存期，我們完整切除了他的膀胱和周圍的淋巴結，並實施了尿流改道術，術後還進行了6個療程的化療。

這個病例的啟示如下：第一，並非所有的膀胱腫瘤都有典型的臨床表現； 第二，任何不適症狀都要積極地排查病因，不能主觀地用某些常見疾病進行解釋； 第三，膀胱鏡雖然屬於有創檢查，但是在某些情況下的確能夠有效且迅速地發現潛在病變，明確診斷。

軟膀胱鏡，和傳統金屬膀胱鏡相比，檢查過程中創傷更小，視野更大更清晰