周遜 腎內科主任醫師

腎病綜合徵（NS）是腎內科住院患者中最為常見的疾病之一，絕大多數需要腎穿刺作出病理診斷。在原發性腎病綜合徵（PNS）中，常見的病理型別有微小病變（MCD）、膜性腎病（MN）、系膜增生性腎炎（MsPGN）、膜增殖性腎炎（MPGN）與局灶節段性腎小球硬化（FSGS）等。也可以透過抽血檢查抗M型磷酯酶A2受體（PLA2R）抗體,不做腎穿刺作出特發性膜性腎病（IMN）的診斷。而繼發性腎病綜合徵的診斷，則需要對患者進行全面檢查與病情分析，方可作出最後診斷。

腎病綜合徵（NS）是臨床診斷，符合24小時尿蛋白定量（成人）≥3.5克並血漿白蛋白≤30g/L的腎臟疾病，都可以診斷為腎病綜合徵，而高度水腫與高脂血症並非必備條件。即腎病綜合徵患者可表現為“三高一低”（尿蛋白高、高度水腫與高脂血症及低血漿白蛋白），但是並非都表現為“三高一低”，有的可表現為“一高一低”（尿蛋白高與低血漿白蛋白）。治療的最終目的是降低尿蛋白與糾正血漿白蛋白及保護腎功能與防止復發。這是因為，長期蛋白尿不僅是營養物質的失去，而且會促使腎功能進行性損傷。血漿白蛋白長期處於較低水平，不僅是營養不良問題，而且會併發危及生命的血栓與栓塞性疾病。因此，就需要在治療中抓住其中的關鍵，以保證有好的治療效果，在這其中就有不少訣竅。

如下五大訣竅是保證腎病綜合徵療效好的關鍵，可以說這是降蛋白、護腎與防復發三不誤。

訣竅1:基礎病與尿蛋白同時治療

原發性腎病綜合徵中的膜性腎病（MN）就是基礎病，繼發性腎病綜合徵中的狼瘡性腎炎（LN）就是基礎病，它們表現出來的大量蛋白尿與基礎病都應該治療，而且應該同時治療。糖皮質激素是治療腎病綜合徵（NS）的首選藥物之一，它在治療腎病綜合徵（NS）的過程中就能起到降低尿蛋白作用。也就是說，使用糖皮質激素就是在治療基礎病，也是在降尿蛋白。如若在使用激素之後，患者的尿蛋白仍然未降至正常，需要加重降蛋白藥物時（如雷公藤多甙片），也要同時考慮到基礎病。一句話，使用任何藥物都應該考慮基礎病與尿蛋白同時治療，這樣才能保護有更好的療效。

訣竅2:原發病與併發症的治療有先後

腎病綜合徵（NS）的發生與發展是一動態過程，起病之初可以不出現併發症。未及時治療或在治療過程中，隨著病情的進展可出現如高血壓（腎性高血壓）、電解質紊亂（如低鈉血癥、低鉀血癥、低氯血癥及高鉀血癥等）、血栓與栓塞性疾病（如下肢靜脈血栓及腎靜脈血栓等）等各種併發症。這就需要在原發病治療的過程中對這些併發症也要採取措施，先出現就先治療，後出現就後治療，甚至可能需要預防性地使用某些藥物（如抗凝劑）以減少以後可能發生的各種併發症。降壓治療、糾正電解質紊亂及抗凝治療是重點需要關注的方面，這對降蛋白與保護腎臟也起到一定的輔助作用。

訣竅3:治本治療與治標治療相輔相成

使用激素與免疫抑制劑就是在治本治療，這是因為免疫性炎症是腎病綜合徵（NS）的致病機理；使用利尿劑與糾正電解質紊亂等治療是在治標治療，這是因為水腫與低鉀血癥或低鈉血癥等是腎病綜合徵（NS）的表象。使用激素與免疫抑制劑等治本治療是為了最終消除腎病綜合徵出現的各種異常表現，使用利尿藥物等治標治療在減輕症狀的同時也有利於治本藥物療效最大化。因此，治本治療與治標治療是相輔相成的，都需要與不可或缺，這樣才能保證有更好的療效，同時也是降蛋白、護腎臟與防復發三不誤。

訣竅4:使用免疫抑制劑與提升免疫力同步進行

糖皮質激素與免疫抑制劑等藥物都會對腎病患者的免疫功能產生比較大的抑制作用，導致其免疫力進一步下降，表現為B因子下降、血IgG水平低下、白細胞功能下降及低轉鐵蛋白與低鋅血癥等。免疫力下降的腎病患者更容易併發感染性疾病，而感染性疾病又反過來影響或加重腎病綜合徵（NS）患者的病情。因此，就需要在使用免疫抑制劑的過程中，同時提升患者的免疫力。可採取這幾種方法：儘可能不要長期或超大劑量使用激素與免疫抑制劑，也不要多種免疫抑制劑同時使用，同時加用蟲草製劑與中醫中藥以增強免疫功能，平時做好個人防護以預防感冒與其它感染性疾病。

訣竅5:近期療效與遠期療效同時考慮

腎病綜合徵（NS）不能僅滿足於很快獲得緩解（近期療效要好），而應該同時保證治癒後不反覆（遠期療效也要好），這就需要在用藥治療之初就應該考慮到。使用糖皮質激素（如甲潑尼龍）的患者，開始使用劑量要足、總治療時間要夠、緩解後的減量要慢、病情穩定後維持要長、治癒多時後停藥要慎；使用細胞毒藥物（如環磷醯胺）的患者，成人總使用劑量不能低於6000mg；使用免疫抑制劑（如他克莫司）的患者，治療之初的血藥濃度一定要達標；使用中西醫結合治療的患者，開始應以西醫西藥治療為主與中醫中藥治療為輔，恢復期治療應以中醫中藥治療為主與西醫西藥治療為輔。這樣的話，既能保護有好的近期療效，又能有好的遠期療效。

掌握好如上五大訣竅，才是保證腎病綜合徵治療效果好的關鍵所在。