楊濤教授，醫學博士，西部戰區總醫院神經外科副主任醫師。現任中國醫師協會腦膠質瘤專委會學組委員、四川省腫瘤學會中樞神經系統腫瘤專委會委員。主要從事腦膠質瘤的微創手術及綜合治療及神經內鏡輔助下腦腫瘤切除手術。發表科技論文32篇，其中第一作者SCI論著9篇。參編神經外科著作6部。先後獲得軍隊科技進步獎二等獎1項、軍隊醫療成果獎二等獎1項、四川省科技進步一等獎2項。

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腦膠質瘤是最常見的顱內惡性腫瘤，我國腦膠質瘤年發病率為5-8/10萬，5年病死率僅次於胰腺癌和肺癌。膠質瘤治療的首要步驟是採取手術實現影像學的最大程度切除腫瘤。

然而，腦功能區腫瘤的大範圍切除可能會引起神經功能障礙，“更多的切除腫瘤”和“更好的減少功能損傷”是神經外科醫生永遠需要考量的天平的兩端。

傳統神經解剖學研究在一兩百年前已經描繪出了負責重要功能的腦皮質區域和傳導束。但最新的研究發現腦功能是神經網路執行的結果，腦網路是具有小世界特性的拓撲網路屬性。重要的功能節點的路徑都是因人而異的。

經典神經解剖學研究中定義的重要腦功能區位置

目前對於功能區腫瘤的切除最佳解決方案是喚醒狀態下切除腦功能區手術技術。透過精確可靠的個體化功能區定位，神經外科醫生可以在監測和保護病人重要功能的情況下最大程度的切除病灶，有效避免術後永久性神經功能損傷的發生，顯著提高病人術後生存質量。

一、 術前宣教

經過術前神經影像學、神經心理等評估後，綜合考量制訂手術計劃，個體化選擇術中監測任務，由手術醫師、麻醉醫師和神經心理醫師詳細向患者及家屬交代喚醒麻醉手術相關事宜，包括喚醒麻醉手術的流程；術中喚醒下功能監測對腦功能區保護的重要性，手術及麻醉的風險和併發症，特別是術中可能出現的不適，如尿道不適、寒戰、頭部不適；最後需要根據術中擬進行的任務給予患者指導和術前模擬練習。

二、 手術室準備

(一) 切口設計

根據病變的部位和功能區的位置設計切口，手術切口應超過病變所累及的重要功能腦區，充分顯露監測靶區。基於以下因素綜合考慮：暴露病變及周圍功能區，利於術中監測和功能定位保護，複發率高的膠質瘤要考慮再次手術可能；功能區分佈存在個體差異。

1例左側顳島葉膠質瘤的手術切口設計

(二) 手術體位

常採取側臥位，以頭架固定，體位需儘可能保證患者術中舒適，使用保溫毯減少患者被喚醒後寒戰。

(三) 消毒鋪巾

於患者肩部上方放置支撐架，鋪巾時注意隔離術野並留出術中觀察區。保證術中監測人員能看清患者面部、手部和下肢。監測語言功能可在患者視野內放置螢幕。

體位和支撐架

(四) 其他

術前、術中非任務期播放輕音樂緩解患者的緊張清醒；近視患者可佩戴眼鏡保證其看到清晰影象；有癲癇發作的患者術前常規抗癲癇；術前三天開始常規快速靜滴甘露醇250ml 1/8h，減少腦膨出的風險。

三、 喚醒麻醉技術

推薦採用雙管喉罩置入及靜脈麻醉藥物靶控輸注技術結合區域性浸潤麻醉。脈麻醉藥物靶控輸注技術可控性好，易調整麻醉深度，患者可快速恢復意識；喉罩刺激性小，術中重新置入對體位要求不高，利於呼吸道管理。為避免患者疼痛，對頭架固定釘和皮瓣切口、基底部及硬腦膜進行區域性浸潤麻醉，同時輔助頭皮神經阻滯，利於患者在無痛、清醒狀態下配合完成術中任務。

用0.25%羅哌卡因或丁卡因進行頭皮切口和固定架頭釘處區域性浸潤麻醉。頭皮神經阻滯利於清醒時鎮痛及減少鎮痛藥物的劑量，可選擇阻滯的神經有枕大神經、枕小神經、耳顳神經、眶上神經。硬腦膜用含有2%利多卡因的腦棉片區域性浸潤麻醉，同時丙泊酚靶控濃度根據患者意識情況降至0.8-1.2mg/L。

頭皮阻滯麻醉點的選擇

四、 術中操作技術

(一) 開顱過程

常規方法開顱，當銑下骨瓣告知麻醉醫師開始喚醒患者，用生理鹽水沖洗硬腦膜表面後使用2%利多卡因的腦棉片覆蓋硬腦膜15-20分鐘。待患者甦醒、情緒穩定後剪開硬腦膜並懸吊，注意不要過度牽拉硬腦膜，硬腦膜外徹底止血。

(二) 術中影像技術

可使用神經導航、術中MRI、術中超聲等技術確定腫瘤範圍，切除後是否存在殘存腫瘤。

(三) 術中功能定位技術

強烈推薦直接電刺激定位腦功能區皮質。其原理是透過對皮質和皮質下結構施加適當電流使區域性神經元及傳導束去極化，引起區域性神經組織的興奮或抑制，表現出患者相應功能的興奮或抑制。

方法包括：雙極神經電刺激器，刺激波形位雙相方波，推薦刺激頻率50-60Hz，波寬0.8-1.0ms，採用連續刺激模式；可根據腦電圖監測出現後放電和產生神經功能活動情況確定最適宜的刺激電流強度，通常由1mA起始，以0.5mA的幅度逐漸增加刺激電流強度，直至誘發出陽性反應或腦電圖發現後放電。運動區域不超過8mA，其他區域不超過15mA，皮層下刺激較皮質電流增加1-2mA；按照一定規律依次刺激每個靶區。迴圈刺激每個靶區至少3次，每次持續時間：運動和感覺任務約1秒，語言和其他認知任務約4秒；切除病變的同時可根據情況實施皮層下刺激，定位傳導束。

術中觀察：刺激全程應有專人密切觀察患者反應，判斷患者是否出現陽性反應及反應型別。同樣位置3次刺激中出現2次及以上的陽性表現被認為是陽性反應區域。觀察者還需密切觀察患者是否出現癲癇發作。術者用無菌標籤標記出陽性反應的刺激區域位置。

術中喚醒患者後的任務執行

(四) 術中任務及陽性表現

運動區監測時使患者放鬆，暴露面部和上肢，陽性表現為肢體和麵部相應部位肌肉出現不自主動作，同時可記錄到肌電活動；電刺激運動前區或輔助運動區可能引起復雜運動或引起運動停止。

感覺區監測時陽性表現為肢體或頭部脈衝式異常感覺，多為麻木感。

語言區監測推薦的語言任務包括計數和圖片命名。計數任務為患者喚醒後電刺激過程中從1數到10並不斷重複。如果電刺激同時出現計數中斷，停止刺激後又迅速恢復，則初步定義刺激區為運動性語言中樞或與面部肌肉相關的運動區。圖片命名任務為一組畫有常見物體的黑白圖片透過螢幕完整呈現給患者。電刺激開始後顯示一副新圖片並讓患者立即命名，說出“這是”，每2次刺激間至少間隔一副圖片。電刺激過程中患者出現的異常表現包括語言中斷、構音障礙、命名錯誤、反應遲鈍、語言重複等。

五、 手術切除策略

在保護重要功能結構的前提下，選擇適當的手術入路儘可能切除病變。同時注意保護重要血管結構。採用鏤刻式切除方式切除腫瘤，即當切除病變區域內有重要血管結構走行時應首先切除血管兩側病灶，之後切除血管下方病灶，儘可能避免電凝血管。應先切除重要功能區附近的腫瘤，切除過程持續監測患者功能狀態，若在切除病灶時患者功能明顯下降或出現嚴重功能障礙，應立即停止切除，區域性止血。切除病變後可應用術中MRI、超聲或熒光造影等技術觀察病變有無殘留。