#非常病例##健康守護者#

這是一個過去了15年還讓我記憶猶新的病例。我們針灸科病房經常會從神經內科接手一些神經損傷的康復病人。這是個診斷為脊髓炎的病人，到我們病房，雙下肢癱瘓，肌力大概1-2級，透過20天時間後肌力會有所恢復，到了3級左右，患者還是挺滿意的，進行第二個療程治療的過程中，患者反應肩膀有點痛，自己說可能是著涼了，主管醫師給他針灸拔罐後就改善了，然後就進入國慶節，國慶節期間患者肩膀疼痛又出現了，再進行針灸治療效果不好。

節後查房，我看了一下肩膀疼痛的位置肩關節略下方，關節活動不受限，疼痛也沒有隨著關節活動加重，區域性壓痛不是很明顯。就讓先拍個片子。結果第二天片子，肱骨近端有個腫瘤，腫瘤是從裡往外長的，快突破骨皮質了，所以出現了疼痛。我們連忙請骨科會診，骨科覺得不像原發性的骨腫瘤，像轉移瘤，建議查查別處是不是有原發病灶；我們也懷疑可能是骨髓瘤，請了血液科會診，建議查了些血液指標。然後就是在篩查原發病灶和等待檢驗報告的過程中，篩查沒有發現其他病灶，肺CT，腹部核磁，頭顱核磁，泌尿系統超聲，骨掃描，都沒事。檢驗出來血液科會診說指標有異常，但是不像是骨髓瘤。最後大家會診建議穿刺。這個過程我是到處求爺爺告奶奶加快檢查，結果一出來督促兄弟科室忙來會診，但也是一週時間過去了，患者肩膀越來越痛。然後預約好CT引導下穿刺，CT室告訴我們，患者已經病理性骨折了！

當時聽到這個訊息，我的心裡是愧疚的，說實在我已經盡力了，把所有的能量的釋放出來節約診斷過程，來會診的醫師都好奇地問，這是你家親戚嗎？但是還是這個不好的併發症出現了，而且是在我的病房住院過程中出現的。

這個病我們科是治不了的，只能轉到血液科去，但是血液科病房緊張，再加上患者病理性骨折了，後期護理很麻煩。我又是請了好多人幫忙，最後才將患者轉到血液科去。

說實在話從發現腫瘤，到確診以及轉科，我付出的努力肯定是巨大，在醫療資源極度緊張的頂級醫院裡，我搭上了十幾年的老臉，盡力讓患者滿意，盡力縮短診斷過程。

但是從開始到轉科的整個過程，還是有問題的，我也總結了一下經驗教訓。

1. 首先，剛開始出現肩痛，主管醫生和我彙報第一次出現症狀治療好轉，由於是已經好了，我查房時候沒有追問肩關節的具體情況，疼痛具體位置，性質等等。常見的肩關節受涼疼痛，都集中在肩關節附近，這個病人是肱骨近端，大概是三角肌止點左右，這個地方是比較少見的，很多肩關節軟組織疼痛是活動後疼痛加重或者受限，這個人沒有。如果當時拍個片子就好了。——給我的教訓是症狀要仔細詢問，一定要查體，不要順著患者就被誘導了，把自己的思維固定在常見的疾病中。

2. 第二，發現了不明原因的腫瘤，首先是要確定有沒有轉移，是哪裡來的腫瘤。最快的方法是做全身PET掃描查有沒有轉移，最準確的方法是穿刺。但是這兩種方法都有各自的問題。PET是自費的，而且昂貴，做一個將近1萬，很多病人都不願意接受。穿刺是有創的，很多人不願意接受，想著如果是腫瘤，反正是要手術的，再穿一下幹嘛。所以很多情況下，患者都是在沒有辦法的情況下才會選擇這兩種檢查。但是我以後對於很多初次查出腫瘤的患者，尤其是腫瘤性質不定的，都建議PET和穿刺，談好利弊，患者自己選擇。

3. 第三，對於脊髓炎這樣免疫介導的疾病，要多長個心眼，後來我問神經內科的醫生，這個患者後來的腫瘤和脊髓炎有啥關係，神內的兄弟說，可能是淋巴瘤引起的免疫應答導致了脊髓炎的發生。當然這都是倒過來說，誰也不會得脊髓炎，去拍個X光查肩關節。只不過後期出現其他症狀的時候，心裡在第一時間迸發懷疑的念頭，不要被常規思維所侷限。

這個病例讓我在後面的從醫生涯中改變了很多，很多疾病從大的方向去想，不從日常的思維去考慮，這樣不容易遺漏問題，但是也有些人就覺得不好，不夠果斷乾脆，在大醫院還好，大部分檢查都能做，來的多是全國各地的疑難病例，很多檢查都做了，您可以很快鎖定疾病，但是在小門診就有缺陷，絕大多數是尋常病例，考慮複雜了沒有多大意義。支出去做檢查，患者就乾脆不回來了。

大家說怎麼辦？