導言和背景

替 代 方 法

到達內聽道(IAC)和小腦腦橋角(CPA)的乙狀竇後和中顱窩入路。

目 的

到達內聽道(IAC)和小腦腦橋角(CPA)。

優 點

對小腦牽拉最小。可以原位吻合重建面神經。更多的側方視野來暴露深凹入小腦和腦幹或腦幹前外側的腫瘤(圖 10.1)。圖l0.l左側巖骨的上方軸位觀,骨到達小腦腦橋角的4種手術入路。(出版授權自2009年Jackler.RK.在Thieme Medica出版社出版的《顱底外科和神經耳科學圖譜》。)

適 應 證

在內聽道(IAC)和小腦腦橋角(CPA)的病變,例如前庭神經鞘瘤、腦膜瘤、表皮樣囊腫等。切除之前乙狀竇後和中顱窩入路術後殘餘的腫瘤。

禁 忌 證

聽力正常, 從病理學來說這個腫瘤可以透過其他的手術入路儲存聽力。手術涉及的耳朵是唯一有聽力的。慢性中耳炎。腫瘤延伸至迷走神經根入口下方。此手術入路對於腦幹下部(延髓上部)和小腦後下動脈(PICA)近端的顯露不夠充分。

手術細節和準備

術 前 計 劃 和 特 殊 設 備

後顱窩的磁共振成像(MRI)平掃和增強掃描。聽力圖。術中神經監測。手術顯微鏡、Apfelbaum或類似的牽開器系統(持續牽拉固定通常不是必需的)、無框架引導技術。做好取脂肪的準備。

專 家 建 議/點評

巖骨切除需要專業訓練以獲得足夠多的視野暴露。掌握面神經的解剖對這個手術是必需的。減壓硬腦膜和乙狀竇時,應提前預置中後顱窩牽開器,一旦乙狀竇出血,可壓迫止血。應從後向前做骨質磨除,一旦出血,可放置牽開器壓迫,手術醫生可繼續工作。

手 術 的 關 鍵 步 驟

取耳後溝向後 3cm 的曲線切口, 切開乳突表面的軟組織,翻起骨膜。行乳突皮質切除術,再切除後顱窩硬腦膜表面的骨質(乙狀竇後至少1cm )。然後切除中顱窩和乙狀竇表面的骨質。切除乳突尖然後磨除二腹脊嶙內的骨質,沿骨膜向前辨認面神經降部。向下磨除骨質顯露乙狀竇至頸靜脈球水平。牽開後顱窩硬腦膜時,會遇到內淋巴囊,銳性切開其與內耳的連線,即前庭導水管。 然後中、後顱窩同時放置牽開器( 圖 10.2)。沿各自的解剖路徑切開外、後和上半規管行迷路切除術, 注意 3 個半規管的末端壺腹部與面神經緊密相鄰。圖10.2患者仰臥位,左側乳突腔側面觀。中後顱窩和乙狀竇表面的骨質已切除,牽開器在適當位置。在半規管的水平,中後顱窩各留下一層薄薄的骨壁,可以安全地用切削鑽切除迷路,而避免損傷硬膜。SS,乙狀竇;TS,橫竇;SPS,巖上竇;SSCC,上半規管;PSCC,後半規管;LSCC,外半規管;FN,面神經。(經許可引自2009年由Jackler,RK.在Thieme Medica出版社出版的《顱底手術和神經耳科學圖譜》。)磨除內聽道近端(內側)的骨質。 磨除內聽道上方和下方骨質,內聽道呈 270°顯露。外側(遠端)暴露到前庭。值得注意的是,在橫嵴的遠端,面神經在接近膝狀神經節時有個急轉彎, 此區骨質應被完整保留。接下來,沿著內聽道和後顱窩開啟硬腦膜,可清晰地看到第V至X腦神經(圖 10.3)。圖10.3仰臥位患者,左小腦腦橋角區側面觀,硬膜已開啟。第V至Ⅺ腦神經按順序標出。SPS,巖上竇;T,小腦幕;TS,橫竇;SS,乙狀竇;D,後顱窩硬腦膜;Cb,小腦;FI,絨球;Ch,脈絡叢;JB,頸靜脈球;JV,頸靜脈;GG,膝狀神經節;Ca,耳蝸導水管孔;IV,前庭下神經;SV,前庭上神經;5-11,腦神經。(經許可引自2009年Jackler,RK在Thieme Medical出版社出版的《顱底手術和神經耳科學圖譜》。)在腫瘤被完整切除之後,缺損以腹部的脂肪條填塞。它們被放置在硬膜缺口處,而不是小腦腦橋角深部。用柔軟的牽開器按住脂肪條,在其表面再填入另一脂肪條而產生彈性作用。將郵票大小的顳肌筋膜放置在砧骨窩上,填入的腹部脂肪的彈性作用會使得顳肌筋膜黏在砧骨窩上。傷口被仔細地分層縫合以防腦脊液漏。

規 避 / 損 傷 / 風 險

應避免面神經的損傷,尤其是進行迷路切除(膝狀神經節和麵神經第二膝狀體) 時, 應該是非常罕見的。頸靜脈球和乙狀竇的損傷是另一風險。少數患者砧骨窩封閉不充分可導致腦脊液鼻漏。

搶 救 與 補 救

面神經損傷:如果切除腫瘤時面神經的一部分被損傷,可用膝狀節重建和修復。持續性腦脊液漏:如果在採取保守措施,如乙醯唑胺、液體限制和腰椎引流後,腦脊液(CSF)漏仍然持續存在,則應封閉患者的中耳、咽鼓管和外耳道以阻止滲漏。

結果和術後過程

術 後 注 意 事 項

乳突敷料包紮48~72小時,以防止皮下積液。患者術後第一晚應在監護室進行常規的神經監護。應告訴患者注意無菌性腦膜炎和暫時性腦積水的症狀和體徵。提醒患者避免導致顱內壓增高的動作(彎曲和伸展),以防發生腦脊液漏。

並 發 症

後顱窩血腫是一 個可能的嚴重併發症, 可能危及生命,需要立即干預。由於出血或者水腫導致的腦積水也會危及生命。其他的併發症包括: 腦脊液漏、假性腦膜膨出、腦膜炎、面神經麻痺、靜脈梗死、空氣栓塞、小腦牽拉損傷和小腦前下動脈損傷所致的小腦梗死。