——馮周琴/文 河南省人民神經內科主任醫師 教授

這幅圖片裡有很多教授是我國醫學各個領域開拓者。包括 ：1.朱憲彝 2.劉士豪 3.李洪迥 4.傅瑞思 5.鬱采蘩 6.斯乃博 7.諸福棠 8.麥考裡 9.謝志光 10.希爾 11.許雨階 12. 董承琅 13.鍾惠瀾 14.張光璧 16.魏毓麟 17.許建良 19.範權 24.秦光煜 25.黃禎祥。

可以看到，那麼多學有所成的醫生們都在圍繞著一位病人，聽他敘述疾病和疾病給他帶來的痛苦。然後，他們會為病人做詳細的體格檢查並進行系統的討論，併為病人制定一個合理的個體化的治療方案。臨床醫生（clinician）的角色、工作和作用在這裡得到了最好的詮釋。這樣的查房陣容，簡直是太讚了！我保證您在我們國家的任何醫院和任何時候都不會再見到。我只見過其中的一位。就是畫中標示的1號。他是我國內分泌學的泰斗之一，創立了天津醫學院並長期擔任院長的朱憲彝教授。我1982年秋天在天津醫學院神經病學研究生畢業時，學位證書和畢業證就是朱院長親自頒發的。祝願朱院長在天堂一切安好！

看過這張漫畫，我沉思良久：在CT、MRI、DSA為代表的醫學影像和資訊化時代，我們是否需要繼續發揚這種注重臨床的協和精神？如何迴歸臨床，迴歸基本功？大查房還有沒有必要？比如神經內科，歷來強調詳細的問診，仔細的神經系統檢查。

我在北京醫學院第一附屬醫院進修和在天津醫學院腦系科當研究生時練就的功夫就是根據病史得出診斷，依靠神經科查體證實診斷，參考實驗室檢查和影像學資料指導治療和推測預後。再簡單一些說，就是要堅持“先定位後鑑別診斷”的診斷思路。當時在教授的帶領下的大查房，是我學習神經內科的基本方法之一。我的許多神經內科基本功都是在那個年代學會的。

隨著科學技術的發展，新的影像技術不斷湧現。以CT、MRI和DSA等為代表的醫學影像，已經能夠做到疾病的視覺化，看到病灶的大小、部位甚至性質，為神經內科疾病的診斷帶來了革命性的進步。

“ 但擁有了更新的影像技術，比如電子計算機斷層掃描（CT）及磁共振成像（MRI），是否臨床定位診斷就已經過時了呢？我堅信臨床定位診斷在患者的保健中仍然有至高無上的重要性，即使在當今的CT/MRI時代，它的重要性仍然有增無減。確實有這麼一些實際情況，而不是在開國際玩笑，神經科會診只剩下了兩種適應證：1、影像學檢查陽性結果，2、影像學檢查陰性結果。通科醫生常常不去試著對病變做出定位診斷，結果導致對腦、脊髓的成像定偏了位，或給患者開出了與最可能的疾病過程毫不相干的一些檢查 ”。著名的美國神經病學專家 Louis R. Caplan 教授說。

我就遇到過這樣的情況，而且不是一次兩次。

比如我的一位朋友，男，70歲。主訴：雙眼看不清楚6個月。患者由於雙眼白內障於1年前在某院手術治療，選用最貴重的人工晶體。手術後視力恢復好。按患者的話說是“清楚得嚇人”。術後半年，患者又感覺雙眼“看不清楚”。於是再到眼科求治。眼科檢查沒有發現人工晶體有任何異常。繼續眼科臨床和電生理檢查，考慮 “視網膜變性”，“視神經缺血性改變”，治療無效。

最後找到我諮詢。我詳細地詢問病史。發現患者的主訴表達不準確。他主訴是雙眼看不清，但他卻能從我工作的病房16樓看到遠處路上的汽車和三輪車，能看到對面樓上有好多“窟窿”（窗戶）。

我問能否看清電視螢幕下滾動的字幕？他回答說：有些看得清，有些看不清。我拿報紙給病人看，發現是有些字可以讀出，有些字讀不出來。拿報紙上的“大上海”三個字讓他讀，他卻讀成“苗雪梅”。

這也太不靠譜了！

這不是視力障礙，是視覺認知功能障礙！是失讀。在我腦中立即產生了這樣的印象。我要進一步詢問病人。我拿來更多的文字讓患者閱讀，發現閱讀困難，部分性失讀。有沒有發生過對熟悉的人認不出來的情況？我問。病人家屬回答：有，經常有。

難道他還有面孔失認症？

在我腦海中立即出現這樣的設想。我立即從網際網路上下載了一些名人肖像讓病人辨認，他一個也認不出來。

問題嚴重了！

果然不出我之所料，病人確實患有面孔失認症。我又在現場用智慧手機拍攝患者夫人、兒子的照片，照樣認不出來。就連自己的照片也認不出來了。他不能從人的面孔認出這是誰，他是面孔失認症。但是他長期以來卻以“雙眼看不清”作為主訴。致使醫生為他做了許多次眼科方面的檢查。

這位病人是老年期痴呆症，現在已經發展到完全不能自理，依靠家人餵食維持生命了……

這自然是患者主訴不太切合實際情況。但這是患者的責任嗎？如果能有像協和醫院那樣的大查房，或者是規模再小一點的會診，可能就不會長期得不到正確診斷了。

看了協和醫院40年代內科大查房的漫畫，我又一次感到醫生迴歸臨床、迴歸基本功的重要性。如果我們能夠在詳細詢問病史，認真體格檢查的基礎上，再針對患者的具體情況選擇使用必要的實驗室檢查和有針對性的影像檢查，對於疑難的、少見的病人進行大查房，就一定能夠更快、更早地診斷出病人的疾病，並能在正確診斷的基礎上給予恰當的治療。（馮周琴，1970年畢業於北京醫學院醫學系，1982年畢業於天津醫學院，獲該院神經病學碩士學位。現任河南省人民醫院神經內科主任醫師、教授)