本來是想寫#非常病例#的。因為寫長了，就發到這裡，權當個故事聽吧！

這個病例早先寫過，也不是非同尋常，只是多種疾病的因素都集中表現在一位患者身上了。

【病例概況】

這是我們在義診中遇到的病例。

30歲的男性，因為風溼性心臟病、心瓣膜病做了換瓣手術。

換瓣手術前，有心律失常，是心房顫動；還得過腦梗死，發過癲癇。

手術後，心瓣膜換了機械瓣，要抗凝治療，就一直吃著“華法林”這種抗凝藥。

因為換的是機械瓣，所以一定要吃這種抗凝藥，否則會長血栓。

關於抗凝

其實，早先房顫的時候就應該吃抗凝藥。

患者手術前就有房顫，得過腦梗死，和房顫有關。因為房顫病人發生腦卒中的機會是正常人的5倍，所以房顫的時候就應該抗凝。患者的癲癇，就是繼發於腦梗死的。

疾病也都是一環扣一環的。

吃華法林抗凝，又怕出血，所以是要監測一項凝血指標——凝血酶原時間的國際標準化比值，寫成英文縮寫就是“INR”。一般要求控制在2~3。這位患者一般都控制1.8～2.4。

照這樣過著，手術後一年多病情都還平穩。

【病情突變】

可是，就在我們義診的前夜，病人因為“劇烈頭痛、左側肢體偏癱”到縣醫院急診。

一問病史，患者2月前曾經因為癲癇發作跌倒，頭部受到輕微磕碰，以後出現頭痛並逐漸加重，左側肢體活動出現障礙。這幾天突然明顯加重，出現劇烈頭痛，左側肢體偏癱。

下一步查什麼？

大家都知道，照個頭顱CT。

頭顱CT的結果，巨大右額顳頂側硬膜下血腫，腦室受壓，中線移位，大腦鐮下疝。

這個太術語了，就是右側的硬腦膜下出血了，出血量大，壓迫到腦組織，都把腦組織擠歪了，擠到對面去了，一部分腦組織被擠出了正常的位置。

這樣就很危險了，這說明顱內（腦殼裡）的壓力很高。腦組織受壓會缺血壞死，水腫還會壓迫其他的腦組織，壓迫到重要部位，生命中樞，人就不行了。

怎麼辦？

要儘快手術把顱內血腫裡的血液引流（放）出來，減壓。

當地的縣醫院做不了手術，轉院也不方便，知道義診的專家第二天一早就到，病人就留下了。

【準備手術，出了狀況】

義診時，天壇醫院神經外科的專家看了病人，意見是儘快手術，否則會有危險。可是，病人前面吃著抗凝藥呢，儘管當天沒吃。

這時候，當天早晨查的凝血指標報告也出來了。

結果出乎意外，INR 5.46。比平時吃藥控制的高水平，高了1倍還多。

不光達不到手術要求的1.5以下，就是按照控制的上限標準3也是大大超過了，出血風險增高！

怎麼辦？

對抗！華法林抗凝INR異常增高的拮抗——維生素K。

華法林這個抗凝藥，之所以能夠抗凝，是透過對抗身體裡的維生素K的。

因為維生素K可以參加合成身體裡的一些凝血因子，比如凝血酶原。華法林對抗了維生素K，凝血因子的生成就減少了，凝血的能力就降低了，表現出來，就是凝血的時間過程延長了。

既然華法林對抗維生素K，那就增加維生素K來對抗。所以，對於華法林引起的凝血異常，通常是用維生素K來對抗的。

說句題外的話，一般的老鼠藥像毒鼠強之類的也是用的這個原理。所以，這類鼠藥中毒的解救也是給予維生素K。

話歸正傳。

發現病人INR異常升高後，醫生就給病人用了維生素K。

凝血異常怎麼來的？

可是病人的凝血指標INR怎麼就高了呢？換句話說，藥物的作用怎麼就突然變強了呢？

再次追問病史。

患者在病情加重前幾天曾經腹瀉，就自行服用了土黴素。

這下子就明白了。腹瀉、吃土黴素引起來的。

腹瀉可以影響飲食，土黴素可以抑制凝血酶原活性。土黴素可以殺死腸道的細菌。而腸道里的細菌是可以合成維生素K的。所以，不要小瞧腸道的細菌。

腸道正常的菌群是與人體的正常生存狀態是密不可分的。腸道菌群要是失衡，在華法林抗凝的患者會增加出血風險；一般的患者腸道的屏障保護作用就會減弱，致病的細菌可以衝透過腸道進入血液，發生其他部位的感染，這在醫學上叫做腸道菌群的移位，有些肺部感染就是這樣引起的。腸道菌群異常還會影響人體的代謝，和很多疾病的發生都有關係，像糖尿病、肥胖。所以，腹瀉的時候，也不能隨便就吃抗生素的。

這個情節，也可以解釋患者為什麼病情會突然加重。

腦袋裡硬腦膜下的血腫（硬膜下血腫）一般在外傷後出現，這個病人當初起病就是癲癇發作時頭部受到輕微磕碰。要是一般人可能不會怎樣，可是這個病人吃著抗凝藥呢。可病情明顯加重的時間是在吃了抗生素之後，就不得不讓人懷疑是吃抗生素引起了凝血異常，更加重了出血。

【手術】

再回到這個病人。

在給了第一次維生素K後3小時的時候，患者的INR降到了2.73。於是，為了儘快達到手術標準，就再次給予了維生素K。

到第二次給藥後2小時再查，INR降到了 1.38。

INR小於1.5，可以手術了。

於是，進手術室，硬膜下血腫清除手術。

手術過程中，出血的情況還是要活躍一些。但是醫者操作熟練，術程順利。

患者平安。

手術停用抗凝的另一種風險

其實，在這個病人的治療過程中還有一個風險，就是停用抗凝藥、促進凝血會給病人帶來血栓形成、栓塞的風險。因為患者是換了機械瓣的，一旦不抗凝，就很容易形成血栓，血栓脫落栓塞，一樣有風險。所以這是患者要做手術面臨的另一個風險。醫生有擔憂，患者和家屬也要承擔風險。

我們告知了患者和家屬。患者和家屬異常堅決，做手術，哪怕失敗也要做。這使醫生堅定了信心。

【回顧，小結】

風溼性心瓣膜病、房顫患者，換瓣術後，都是要抗凝治療的！

否則容易發生血栓，腦梗死，就像這位患者，心瓣膜病、房顫導致腦梗死，繼發癲癇。

繼發性癲癇是腦梗死的後果，並且給華法林抗凝帶來隱患，出血風險。

服華法林抗凝藥期間，需要監測INR，並且最好保持在2~3的水平，這樣血栓和出血的風險都小。

華法林這個藥和許多食物、藥物都有相互作用，容易影響療效，服抗生素殺滅腸道細菌也會使藥物作用加強，導致出血的風險。

服用抗凝藥、抗血小板藥物的患者，一定要注意避免外傷，防止磕碰，以免引起出血，尤其是重要部位出血，還要注意觀察身體的出血情況。