中國是原發性肝癌的高發區，以東南沿海地區多見。年發病率約34/10萬，男性多於女性，男女之比為2～5:1，是全球肝癌發生率最高的國家。肝癌病死率約為20.37/10萬，佔腫瘤病死率的第2位，僅次於胃癌，每年約有10多萬人死於肝癌，約佔全球肝癌死亡人數的45%。肝癌病程短，進展迅速，中位生存期僅3～6月，嚴重危及人們的生命和健康。
【病因病機】
寒氣、溼熱、溼邪及虛邪等侵襲人體，加之飲食不潔，脾胃損傷，或因情志抑鬱，肝氣鬱滯，氣滯血瘀，結而成積；脾虛溼困，溼鬱化熱，蒸鬱而生黃疸。如肝脾俱病，運化失職，水溼困留則成膨脹。
【診斷要點】
（一）診斷依據
1、病史
要詳細詢問患者的籍貫、出生地、家族史，有否乙肝、丙肝病史，有否吸菸、飲酒嗜好，食物中有否黃麴黴素汙染，是否飲用汙染的水源及長期居住處是否肝癌高發區等。另外還要詳細詢問患者的症狀、發生時間、部位，如有包塊還應問及其大小、性質、發展速度等，以及是否曾做過檢查、診斷和治療。
大多數肝癌患者有HBV或HCV感染背景，85%～90%合併有肝硬化。
因此，凡有肝病史的中年人，尤其是男性患者，如有不明原因的肝區疼痛、消瘦、進行性肝腫大者，應及時檢查，爭取早期診斷。當患者出現臨床症狀，尤其是出現肝癌典型症狀體徵時，如肝區痛、上腹部包塊、腹脹、食慾減退、進行性消瘦、乏力、發熱等，往往已屆中晚期；若出現惡病質、黃疸、腹水、上腹巨大包塊、尿少、出血等症狀時，更是晚期的表現，預後很差。多數患者出現的起始症狀為上腹部悶脹不適或隱痛或有不規則的消化道症狀，部分甚至以腹瀉或右肩痛，不明原因低熱為主要表現。
肝癌可出現肝痛、納差、噁心、乏力、消瘦、腹脹、上腹包塊、腹痛、發熱、黃疸、尿少、出血、肝昏迷等表現。
2、年齡
本病可發生於任何年齡，其中以40～49歲為最多，故肝癌又有“中年癌”之稱。
3、物理檢查
早期肝癌多無明顯陽性體徵，少數可見肝區叩痛，典型的體徵一般都在中晚期出現。由於肝癌常伴有肝炎、肝硬化，故其體徵可由肝癌、肝炎、肝硬化引起。常見的體徵有：消瘦、肝大伴或不伴結節，腹水、黃疸、脾腫大、下肢腫等。如肝硬化明顯，可有肝掌、蜘蛛痣或前胸部血管痣、腹壁靜脈曲張等。
（1）肝腫大：90%以上肝癌病例最典型和最突出的體徵是進行性肝腫大。肝質地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結節或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度叩壓痛。右上腹可見侷限性隆起。腫瘤位於右下葉，常可在右肋弓下捫及，位於右上葉有時在肋下僅捫及肝大而捫不到腫塊，或表現為肝上界上移，位於左葉在劍突下常可捫及腫塊，侷限於左外葉者可捫及明顯切跡。肝癌所捫及的腫塊是與肝相連的，如與肝不相連則應考慮有其他腹部腫瘤的可能。
（2）腹水：約43%患者出現腹水，腹水是晚期的表現，積聚十分迅速，一般為漏出液。腹水合並嚴重感染也可出現急腹症。
（3）脾腫大：約38%患者有脾腫大表現，明顯者可於左肋下觸及，質硬，表面光滑，無壓痛。
（4）黃疸：約1/3患者在發病過程中出現黃疸，鞏膜、面板、黏膜處最易觀察到。
（5）淋巴結：大多數患者表淺淋巴結不大，少數出現轉移患者可有腫大淋巴結，多在頸部及腋下觸及，淋巴結質地堅硬、固定、無壓痛是其特點。膽管癌多於左鎖骨上可捫及腫大淋巴結。腹主動脈旁淋巴結腫大則較為常見，但需超音波、CT等檢查方能發現。
（6）全身檢查：多數患者消瘦、營養不良、面色晦暗、精神欠佳。部分患者有癌熱，體溫多在37.5～38.5℃，伴有感染者可出現惡寒、高熱。呼吸、脈搏與血壓可隨病情變化而變化。體位及心肺功能一般正常，隨著病情的加重，如電解質紊亂、壓迫、轉移等因素的影響，可出現呼吸困難、心律失常、半臥體位甚至強迫體位等現象。
（7）其他：肝癌出現轉移時，會出現相應的體徵。如胸腔轉移時可有胸水；骨轉移時有壓痛、腫塊、功能障礙，甚至病理性骨折；腦轉移時可出現神經定位體徵；有廣泛轉移的患者脈搏常明顯加快。伴肝硬化時多有腹壁靜脈曲張。
（二）輔助檢查
1、超音波檢查
可顯示直徑1cm以上的腫塊，確診肝內有無佔位性病變，且對病變的性質是液性、實質性、囊性等能進行鑑別。
2、CT檢查
可明確病灶的位置、數目、大小及其與周圍血管的關係，其分辨力與超音波相仿；可提示病變性質，尤其增強掃描，有助於鑑別血管瘤；有助於了解肝周圍組織有否病灶；CT-肝動脈碘油造影（CTA）甚至可顯示直徑0.5cm的肝癌；螺旋CT對多血管的肝癌，動脈相時病灶明顯填充。
3、MRI檢查
可發現肝內佔位性病變的大小、與周圍組織間的關係。
4、X線檢查
肝右上葉肝癌患者多有右側橫膈明顯抬高，膈面侷限性隆起，橫膈活動受限等徵象，部分有右下肺盤狀肺不張，右側胸腔積液等。此外有助於肺轉移、骨轉移及食道靜脈曲張的診斷。
5、放射性核素掃描
通常的核素掃描，肝癌多呈陰性缺損區。用99mTc-PMT肝膽顯像劑作延遲相時，約60%肝癌有可能獲陽性顯像99mTc-PMT掃描還有助於發現肝細胞在體內的遠處轉移直徑1cm以上的病灶。SPECT（單光子發射計算機斷層儀）對佔位病變檢出率高於平面顯像10%以上，且血池掃描有助於肝血管瘤與肝癌的鑑別。正電子發射計算機斷層顯像（PET）可檢出2cm以上的病灶。
6、數字減影
肝動脈造影（DSA）該方法可清楚顯示直徑1.5cm的小肝癌，適於：臨床疑肝癌或AFP陽性，而其他影像學檢查陰性者；多種顯像方法結果不一者；疑有衛星灶需作CTA者；需做經肝動脈灌注化療栓塞者。
7、經皮肝穿活檢術
陽性者可以確診。同時可作雌激素受體檢查，陽性者用他莫昔芬治療有效率可達50%。應用指徵：AFP陰性，其他手段難以定性或為取得病理診斷。
8、細胞學及組織學檢查
主要是肝腫瘤及表淺轉移性腫物取活檢，抽取胸、腹水檢查癌細胞等。
9、實驗室檢查
（1）肝癌標記：
①甲胎蛋白（AFP）：中國肝癌患者60%～70%AFP高於正常值。AFP>500μg/L持續1個月或AFP>200μg/L持續2個月而無肝病活動證據，又能排除妊娠及生殖胚胎癌者，通過影像學檢查，可以確診為肝癌。對於肝細胞癌而言，AFP是目前最好的早期診斷方法之一，是各種診斷方法中專一性僅次於病理檢查的診斷方法。
②異常凝血酶原（DCP）：DCP陽性率與腫瘤的大小有關，腫瘤越大陽性率越高，對早期診斷意義不大。而對AFP陰性者，則有一定參考意義。但其肝硬化陽性率高達15.7%，故需排除假陽性。
（2）肝功能檢查：如膽紅素正常而AKP或γ-GT明顯增高者，提示肝癌可能性很大。膽紅質高表示有肝病活動或病已晚期，白/球蛋白比例倒置，反映肝功能失代償，ALT明顯增高，提示肝功能異常或腫瘤及肝細胞大量壞死，GGT升高則提示肝癌巨大、門靜脈栓塞及肝功能障礙。
（3）病毒性肝炎標記：中國肝細胞癌患者約90%有HBV感染，10%～30%有HCV感染，因此HBV及HCV檢測有助於肝癌診斷。有肝實質性佔位又有HBV和（或）HCV陽性者則肝細胞癌可能性很大，反之，HBV和HCV均陰性者，則肝細胞癌可能性極小。
（4）免疫學檢查：通過免疫學檢查可了解患者的免疫狀態，從而配合生物治療，同時免疫學指標與患者的預後有較大關係。主要指標有NK、巨噬細胞活性、CD4、CD8等。（中西醫結合腫瘤科主任醫師 李學）