一個月前門診來了一位70歲左右的老太太，她腹瀉已經有20余天了；剛開始，在家自服蒙脫石散、黃連素等藥物4~5天，稍有好轉，但仍然一天好幾次，大便偏稀，有時也呈稀水樣的大便，沒有明顯的腹痛；第六天的時候，他兒子帶她去醫院的消化科住院。消化科的醫生詢問病史：老太太今年70歲，有高血壓病史20年，糖尿病病史有15年，一直口服降壓藥和降糖藥物治療。血壓平時控制在150/80左右；血糖在吃二甲雙胍、阿卡波糖、格列美脲三種藥物；這三種藥物已經吃了快十年了；血糖一直控制的還好，空腹血糖在6~7mmol/L左右，餐後在8~10mmol/L,糖化血紅蛋白在7%左右，入院前一週左右出現腹瀉，平時也很少出現腹瀉。消化科醫生給她檢查了大生化檢、血常規、大便常規、肝膽脾胰全腹部的彩超、腹部CT等，均為陰性，血糖及餐後血糖也都在正常範圍，沒有發現什麼問題；反覆詢問她二甲雙胍、阿卡波糖這兩個藥吃了多長時間，有沒有出現過不良反應，回答說這兩個藥吃了近10年，一直沒有停，沒出現過不舒服。後來做了大便培養，也沒有發現細菌。醫生考慮是糖尿病性腹瀉，因為血糖一直控制的還好，住院期間血糖檢查也還好，血壓也還好，就沒有改動她的降壓和降糖治療方案；住院期間給患者吃了酪酸梭菌、曲美布汀、易蒙停（鹽酸洛哌丁胺膠囊）、甲鈷胺、蒙脫石散等藥物，住院期間進行了補液、補充電解質等治療。但是10天下來，腹瀉依然沒有好轉。這是這麼回事呢？後來有時這麼處理的呢？後來老人的腹瀉好沒好呢？

我們先來了解一下什麼是：糖尿病性腹瀉

很多糖尿病的患者會有長期的腹瀉。主要表現為大便次數多,便質比較稀,如果不合並感染的時候基本上沒有膿液、粘液和血液摻雜其中。也有一部分患者可以表現為,腹瀉和便秘交替出現,這個也是糖尿病性腹瀉的一個非常典型的表現。糖尿病性腹瀉的特點是：有長期糖尿病病史，合併頑固性腹瀉；大便常規檢測未見明顯白細胞、紅細胞；大便隱血試驗陰性；大便細菌培養陰性。 有些患者一段時間會出現腹瀉難止，沒辦法就自行吃各種止瀉藥物，稍有不慎就又會出現便秘難解的現象，長時間不解大便，又難受不堪，於是又自行吃導瀉的藥物，結果又出現腹瀉不止，如此反覆，痛苦不堪。為什麼會出現這種腹瀉和便秘交替出現呢？。主要是因為長期的高血糖影響到了腸道的血液供應和腸道的自主神經系統。腸道自主神經失調會導致腸道的功能出現紊亂,臨床上常常表現為腹瀉和便秘交替出現。

糖尿病患者為什麼會容易出現腹瀉？

糖尿病性腹瀉的病因複雜，一般認為由於患者長期處於高血糖狀態，腸道微血管異，併發自主神經病變，導致胃腸激素異常、胃腸道異常蠕動（有時蠕動過快，有時蠕動又過慢）、腸道微生態平衡紊亂，腸道菌群失調，影響消化吸收，表現為腹瀉症狀。主要與以下幾個相關因素有關：

1.糖尿病患者容易併發自主神經失調：

1）胃腸腸道蠕功能紊亂：

糖尿病患者由於其自身自主神經發生病變, 胃腸道蠕動功能發生紊亂；表現為：有時候胃腸蠕動緩慢,食物長時間集聚在腸道內,從而使得細菌、微膠粒逐漸發展,出現脂肪瀉是導致和加重腹瀉的重要原因之一；有時候胃腸道運動會增強，致使其對脂肪吸收障礙,導致小腸吸收不良，從而產生脂肪性腹瀉。

2）膽汁性腹瀉

由於其自主神經病變，導致膽囊神經受損,從而致使膽囊運動遲緩,影響膽汁排洩,最終產生膽汁性腹瀉。

3）直腸、肛門功能障礙

自主神經病變可導致糖尿病患者直腸肛門括約肌失衡，而致肛門括約肌張力減退,直腸肛門括約肌的功能發生障礙,從而導致大便次數增加和失禁,還可使直腸感覺功能下降,導致腹瀉或便秘。

2. 胰源性腹瀉

糖尿病患者由於其胰腺功能會有不同程度受損,會導致脂肪吸收不良從而致使胰源性腹瀉。

3. 腸道菌群失調

糖尿病患者由於血糖不穩定致使機體免疫力下降以及產生炎症反應,這些狀況容易讓腸道菌群失調,從而影響脂肪吸收,導致腹瀉發生。

4 胃腸激素紊亂臨床研究發現,胃腸功能激素異常,如生長抑素、胃動素及血管活性腸肽等與糖尿病腹瀉之間的關係密切。

診斷糖尿病腹瀉需要注意排除其他因素所致腹瀉臨床診斷時，需要詳細詢問病史，因為臨床上有許多疾病均可引起腹瀉,如甲亢、感染性腸道病者,急性胃腸炎等等都會表現為腹瀉;還有一些藥物也會引起腹瀉；需要透過實驗室檢查排查細菌、病毒、寄生蟲等的感染；必要時需要進行胃腸鏡的檢查以排查消化系統的腫瘤；除腸道常見的腫瘤外，還要注意排除胰腺方面的腫瘤如胰高血糖素瘤及生長抑素瘤等糖尿病腹瀉的治療1. 積極控制血糖 血糖控制不良，血糖波動大都市是糖尿病各種併發症的主要原因，也是糖尿病腹瀉的主要原因。防治糖尿病腹瀉，首先就要控制血糖並維持血糖穩定。

2. 促進消化功能的藥物和胃腸動力藥物由於胃腸道功能紊亂、菌群失調都是糖尿病腹瀉的主要發病機制，所以治療上可適當使用調節胃腸道功能方面的藥物,如促進胃腸道蠕動的藥物,多潘立酮、西沙比利、甲氧氯普胺等,如具有雙向調節作用，有助於促使胃腸道動力恢復正常的曲美布汀；同時可以給予各種消化酶類輔助消化，，常用的消化酶製劑有: 多酶片、複方胃蛋白酶、得每通(胰酶腸溶膠囊)、達吉(複方消化酶膠囊)、泌特(複方阿嗪米特腸溶片)和慷彼申(米麴菌胰酶片)等等。

3、進行腸道菌群的調節：因為菌群紊亂也是包括糖尿病腹瀉在內的多種腹瀉的的病因之一；腸道有益菌，口服後可在腸道粘附並進行繁殖，可修復腸道微生態屏障，抑制致病菌入侵，恢復腸道黏膜防禦能力。同時腸道微生態製劑可減少毒性代謝物、刺激性氣體，促進胃腸道功能恢復，因此調節腸道菌群對多種腹瀉都有輔助治療作用。

4 給予止瀉、補液等對症治療來緩解腹瀉帶來的不適症狀。可給予腹瀉的對症治療如給予生長抑素類藥物、止瀉類藥物；如果合併感染應給予抗感染的藥物；對於腹瀉嚴重患者，應在藥物治療基礎上給予補液並保持酸鹼平衡，同時要注意飲食調節。5、可以多種藥物聯合治療：有研究顯示，腸道微生態製劑聯合曲美布汀治療糖尿病腹瀉效果確切，可促進胃腸激素水平恢復正常，安全可靠。

文章開頭的那位糖尿病患者，住院十多天，按照糖尿病腹瀉給予多種藥物治療，但是仍未明顯好轉，每天多則5~6次，少則2~3次！醫生建議行腸鏡檢查，老人因為擔心身體條件差，怕受不了，於是拒絕腸鏡檢查並出院了。出院後，還是如此，所以經熟人介紹來門診諮詢。仔細研究她的出院小結以及他所吃的各藥物。除了腸鏡之外，該做的檢查也做了，各種治療腹瀉的藥物，也沒少吃，為什麼沒有好轉呢？問她睡眠怎麼樣？她說還好；問她吃得怎麼樣，也能吃一點，但是比比平時少多了！問她現在的降糖藥物怎麼樣吃的？還是格列美脲每天早上一粒；二甲雙胍一次2粒，一天三次和阿卡波糖一次1粒，一天三次。她來的時候是上午9點，大約是餐後兩小時，給她測血糖是5mmol/L。於是給她建議：停掉二甲雙胍和阿卡波糖，只吃一粒格列美脲，，酪酸梭菌和曲美布汀繼續吃幾天，同時增加監測血糖的頻率。第三天，患者來複複診，患者非常高興地說，她腹瀉好了，食慾也增加了。自己在家測了空腹血糖為6.5mmol/L，在診室測的餐後血糖為11mmol/L.。所以判斷老人的腹瀉最大的可能還是與二甲雙胍和阿卡波糖有關，因為這兩種藥都有可能導致腹瀉，但是她已經吃了快10年了，為什麼以前沒有腹瀉呢？另外，老人的腹瀉到底是與這兩種藥都有關，還是其中的一種引起的呢？因為老人腹瀉已經好轉，空腹血糖和餐後血糖還能接受，就讓她回去觀察，繼續監測血糖；

1周後患者來複診。再次複診的時候，空腹血糖8mmol/L，餐後血糖14mmol/L；我動員老人注射胰島素，但是老人堅決不同意。她說小孩離得遠，老伴輕度的老年痴呆，自己眼睛又不太好，打針非常不方便，她還想吃原來的兩種藥，因為他吃了快10年了，血糖控制的還不錯，一直沒有什麼不良反應。她問：行不行？根據老人實際情況，給她的建議是：先加二甲雙胍，如果沒反應，血糖還高再加阿卡波糖試試；如果加二甲雙胍出現不舒服，再換阿卡波糖。一週後複診，老人沒有出現腹瀉等不良反應，空腹血糖在7.5 mmol/L，餐後血糖11.5 mmol/L。老人想繼續加阿卡波糖。因為此時考慮引起老人這次腹瀉的最大可能原因就是阿卡波糖，所以不建議老人再吃，而是建議她加用其他降糖藥。老人不同意，非要堅持試試，於是給她建議：如果加用後出現腹瀉等不適，應該立即停藥。後來患者再次來複診的時候反饋：在吃了一粒阿卡波糖之後，就出現了腹脹腹瀉。於是建議他控制飲食，把格列美脲調整為瑞格列奈，每次1mg，一天三次，飯前餐15分鐘左右吃，再每天增加一粒吡格列酮，二甲雙胍繼續原來劑量吃。後來血糖控制平穩，也未再出現腹瀉等不良反應。