非小細胞肺癌中EGFR突變已是研究多年的化療，常見突變位點ex19del, 21外顯子L858R突變目前已有多種藥物選擇，但第三大突變位點20ins仍是“久攻不破”的位點，現在我們就悉數EGFR 20ins目前研究進展的臨床價值。

EGFR 20ins分型及發病率？

圖1

ErBb家族是細胞膜受體，包括EGFR, HER2, HER3和HER4。20ins可以發生在EGFR受體和HER2受體上（如圖1） 。在一項14,483名NSCLC患者檢測發現，ex20ins在NSCLC患者中佔比1.8%，在EGFR突變患者佔比為12%（如圖2） 。各個插入位點的發生頻率也存在差異，最常見的插入位點為D770_N771>ASVDN 和 N771_P772>SVDNP（如圖3） 。20ins與種族的關係不清楚。20ins基線腦轉移的患者範圍是23%`39%。這個結果與其他常見突變的改變相似。

圖2

圖3

針對20ins 目前的治療方法

對於臨床可及藥物及FDA獲批藥物目前已有較多的循證資料供大家參考（如圖4） 。

圖4

不同突變位點患者的療效不同。如圖3所示，20INS A763_Y7764Ins FQEA對一二代藥物敏感，也提示這部分患者預後較好。所以對於療效我們仍需要考慮突變位點的問題。研究樣本量小，結果偏倚大。看研究結果需要不能只看數值，還需要將入組患者因素考慮進去。化療藥物的療效也需要考慮。在精準治療的時代，我們不能忽視化療藥物。中國一項回顧性分析納入165名EGFR 20ins患者，一線接受含鉑為基礎化療比所有TKI藥物的中位PFS結果更長（6.4m vs 2.9m，p<0.001） 。

未解決的臨床問題

①腦轉移患者療效欠佳：腦轉移患者在20ins中的發生率與常見突變發生率相似，但目前的藥物療效並沒有像奧希替尼在常見突變腦轉移患者中的療效一樣，所以對於腦轉移患者目前可能放療仍是主戰場。②中國藥物可及性和費用仍是問題：FDA已獲批藥物TAK788,JNJ372並沒有進入國內，即使進入中國，藥物的費用也可能成為很大的問題，到全人群的獲益可能還有很長的路要走。③免疫治療目前療效不明確。

參考Novel drugs targeting EGFR and HER2 exon 20 mutations in metastatic NSCLC. Crit Rev Oncol Hematol. Diverse EGFR Exon 20 Insertions and Co-Occurring Molecular Alterations Identified by Comprehensive Genomic Profiling of NSCLC. EGFR exon 20 insertions in advanced non-small cell lung cancer: A new history begins. Osimertinib for Chinese advanced non-small cell lung cancer patients harboring diverse EGFR exon 20 insertion mutations. EGFR exon 20 insertion mutations in Chinese advanced non-small cell lung cancer patients: Molecular heterogeneity and treatment outcome from nationwide real-world study.