在糖尿病治療中，醫學營養治療（Medical nutritional therapy，MNT）是不可或缺的一部分，其與藥物治療、患者教育/自我管理等並稱“五架馬車”。隨著精準醫療、人工智慧、大資料的進展，糖尿病營養管理的知識也在不斷更新。本文將梳理2020年糖尿病治療領域醫學營養治療的相關指南更新及主要研究進展，以饗讀者。(李融融 肖新華)
一、糖尿病醫學營養治療的指南/共識更新美國糖尿病協會（ADA）在2020年釋出的《2型糖尿病（T2DM）自我管理與教育支援的共識報告》[1]以及2021年初新近釋出的《糖尿病醫學診療標準》[2]中，進一步明確了MNT是糖尿病治療的核心基礎治療，醫生需要確保營養管理與藥物治療、運動以及糖尿病自我管理與教育支援管理模式（DSMES）協同，以達到良好的長期血糖管理要求。對於合併超重/肥胖的T2DM患者，MNT也是加強體重管理不可或缺的基礎治療。指南建議，合併超重/肥胖的T2DM患者減重5%以上可促進血糖、血脂、血壓水平的顯著改善；而對於合併超重/肥胖的糖尿病前期患者，減重7%~10%可延緩甚至逆轉疾病向T2DM進展。
隨著大量高質量循證醫學證據的湧現，糖尿病腎臟疾病（DKD）的診治理念也在不斷更新。2020年北京大學第一醫院牽頭制定了《糖尿病腎臟病診治專家共識》[3]。在營養管理方面，共識認為久坐、缺乏鍛鍊、吸菸、高鹽和高蛋白飲食（>1.3 g/kg/d）等不健康的飲食結構與生活方式都是腎臟病進展的重要危險因素（2C），共識進一步倡導防控危險因素、改善生活方式和加強宣傳教育的綜合管理模式（1B）。推薦eGFR<30 ml/min/1.73m2的DKD患者應避免過高蛋白攝入（>1.3 g/kg/d），建議適當控制蛋白質攝入每日不超過0.8 g/kg理想體重；此外，對於腎功能正常的早期DKD、體質指數（BMI）偏低或營養不良者，可適當增加蛋白尤其是優質蛋白的攝入至每日0.8~1.0 g/kg理想體重。此外，同期釋出的《糖尿病腎病多學科診治與管理專家共識》[4]也做出了類似的建議，同時推薦嚴格限鹽（1.5~2.3 g/d，約合鈉鹽3.75~5.75 g/d），增加不飽和脂肪酸攝入、減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入。
對於妊娠糖尿病這一特殊型別的血糖異常，其管理理念也在不斷更新。2020年8月，《中華糖尿病雜誌》發表了《1型糖尿病合併妊娠多學科綜合管理專家共識》[5]，強調了1型糖尿病（T1DM）合併妊娠女性孕期營養管理要點：T1DM合併胃輕癱或妊娠劇吐時，需加強營養干預與支援，避免血糖波動、糖尿病酮症酸中毒（DKA）及體重減輕；孕期需密切關注食物攝入，維持血糖穩定達標以及孕期合理的體重增長；建議孕婦每日至少攝入175 g碳水化合物，減少飢餓性酮症的發生。此外，產後實施母乳餵養的女性，哺乳前應加餐，增加血糖監測頻率，避免低血糖的發生；可結合哺乳的代謝需要，在孕前糖尿病飲食推薦的基礎上，每日增加500 kcal的能量攝入。
此外，在2020年這一特殊年份，新型冠狀病毒疫情對於現場醫療提出了挑戰，透過線上進行的遠端健康管理模式也得以進一步深化。2020年12月，由國家遠端醫療與網際網路醫學中心糖尿病學專家委員會牽頭，釋出了《中國糖尿病遠端管理專家共識（2020版）》[6]，對於遠端糖尿病管理進行了展望。共識建議利用計算機和網際網路技術、移動智慧裝置等對糖尿病患者的飲食實施遠端監測和管理，這為基於網際網路背景及疫情防控的要求如何貫徹糖尿病患者的長期治療與營養管理提出了新的可能。
二、糖尿病營養相關研究進展除了各個指南或共識在不斷更新糖尿病臨床實踐中的營養管理原則，糖尿病營養相關的研究進展也繼續延續了既往學術界對於個體化精準醫療、大資料、人工智慧、治療創新等的關注。
01精準營養
應用血清學代謝物水平精準評價疾病風險仍然受到研究者的關注。2020年7月發表於BMJ的一項前瞻性病例-佇列研究基於歐洲國民大樣本人群營養調查佇列，研究了血清代謝物與人群罹患T2DM風險的相關性，結果提示血清維生素C及類胡蘿蔔素的水平與人群T2DM發病風險呈負相關[7]。另一項近期發表於Diabetes Care的前瞻性佇列研究顯示，心肌梗死後的老年患者其血清亞油酸水平與新發T2DM風險呈負相關[8]。
精確的食慾調控及“腦-腸軸”對於體重及血糖的管理一直是精準營養的重要內容。Kullmann等近期在Lancet Diabetes Endocrinol綜述了胰島素透過與多巴胺等多個神經遞質相互作用並影響中樞下丘腦的代謝調節功能，調控進食行為、外周胰島素敏感性、“腦-肝軸”及胰島素分泌過程，進而影響機體代謝平衡的相關係列研究，另闢蹊徑探討了T2DM發生的新代謝紊亂機制，併為血糖、體重管理的干預提供了新的思路[9]。
可穿戴裝置、人工智慧用於實時生活方式的監測及管理在個體化醫療過程中也備受關注。近期發表於Diabetes Care的另一項隨機對照研究（RCT）顯示，個體化定製簡訊人機互動干預能夠改善T2DM患者生活方式及用藥依從性，並改善HbA1c水平[10]。
02營養與T2DM的流行病學研究
在大樣本人群背景及長期前瞻性觀察隨訪中探討營養因素與T2DM風險相關性的傳統研究設計依然受到研究者們的青睞。近期，哈佛大學公共衛生學院發表在BMJ上的一項前瞻性研究透過對飲食資訊的分析及近500萬人年的隨訪，進一步明確了全穀物主食攝入對發生T2DM的保護性效應[11]。另一項發表於JAMA Intern Med的佇列研究也基於大樣本人群隨訪顯示，攝入深加工食品會顯著增加T2DM發病風險[12]。
03糖尿病飲食模式或營養素選擇
研究者們一直關注於探索特殊飲食管理方式對於改善糖尿病的意義。Goldenberg JZ等在2021年1月發表於BMJ的一項系統評價及Meta分析[13]基於23項RCT，分別評價了低碳水化合物飲食（LCDs，碳水化合物攝入<130 g/d或攝入能量2000 kcal/d時碳水化合物供能比例<26%）及極低碳水化合物飲食（VLCDs，碳水化合物供能比例<10%）對於T2DM緩解的意義。效應量的彙總分析提示，LCDs可在干預達到6個月時顯著促進T2DM緩解（HbA1c<6.5%）（緩解率：31% vs. 57%），並改善胰島素敏感性、血清甘油三酯，促進減重；VLCDs也具有類似的代謝獲益，但因依從性相對不佳而遜色於LCDs，且在干預達到12個月時有更顯著的LDL-C升高。
除飲食模式外，碳水化合物型別選擇也在血糖管理中發揮重要作用。Reynolds等比較進食四類不同加工程度的主食麵包後血糖曲線下面積的不同應答程度，進一步明確了加工程度較低、全穀物顆粒較完整的主食更有利於血糖管理[14]。此外，特殊碳水化合物選擇在血糖波動較大的T1DM患者中也有潛在用武之地。另一項隨機對照交叉試驗顯示，T1DM患者在運動前補充果糖較運動前空腹情況可顯著減少運動中低血糖發作[15]。
04生活方式干預逆轉糖尿病相關研究
我國大慶糖尿病預防研究及英國Direct研究均證實，肥胖/超重的T2DM患者經過強化生活方式管理有利於糖尿病緩解。2020年上述研究的成本-效益分析進一步顯示了生活方式干預對於糖尿病及糖尿病前期管理的衛生經濟學獲益[16,17]。繼中國大慶研究、英國Direct研究之後，Taheri等在卡達也對147例中東或北非地區的超重或肥胖T2DM患者進行了12個月強化生活方式干預的RCT（干預組為70例）。研究結果近期發表在Lancet Diabetes Endocrinol上，進一步驗證了強化生活方式持續減重可使61%的超重/肥胖患者T2DM獲得緩解，並使33%的個體血糖恢復正常[18]。
三、總結隨著2021年的到來，回看過去一年，在指南/共識對於糖尿病營養管理的更新中，對於生活方式干預提出了更高的要求；大量糖尿病營養研究不斷推出新的理念，無論是基於流行病學的觀察性研究還是臨床對照干預研究，均進一步驗證了合理營養管理對於糖尿病預防及治療的重要臨床意義。
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